Тромбоэмболия легочной артерии: лечение, гепарин
Гепарин активирует антитромбин III - фермент, подавляющий активность тромбина ( фактора IIа ), фактора свертывания Ха , фактора свертывания IХа , фактора свертывания ХIа и фактора свертывания ХIIа . Поэтому препарат препятствует дальнейшему тромбообразованию. На этом фоне в результате фибринолиза частично разрушается уже сформировавшийся тромб (хотя сам по себе гепарин тромбы не растворяет). Через 5-7 сут гепаринотерапии оставшиеся части тромба плотно прикрепляются к эндотелию вены или легочной артерии.
Дозы. Прежде чем назначить гепарин, необходимо исключить кровотечение, в том числе провести ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь. Положительный результат последнего не считается противопоказанием к назначению гепарина; он лишь означает, что дозу гепарина надо снизить. Как правило, сначала вводят 5000-10000 ед в/в струйно, затем переходят на инфузию со скоростью 1000-1500 ед/ч. Скорость инфузии подбирают так, чтобы АЧТВ превышало норму как минимум в 2 раза.
Существует множество номограмм для корректировки скорости введения гепарина (например, номограмма Рашке).
Осложнения. Основное побочное действие гепарина - кровотечение. При профузном кровотечении и внутричерепном кровоизлиянии гепарин немедленно отменяют, после чего вводят протамина сульфат .
Лечение гепарином довольно часто сопровождается незначительной тромбоцитопенией . Если же число тромбоцитов уменьшилось более чем в 2 раза по сравнению с исходным, введение гепарина немедленно прекращают. Тяжелая гепариновая тромбоцитопения обусловлена иммунной реакцией и сопровождается усиленной агрегацией и разрушением тромбоцитов, кровотечениями и образованием в артериях и венах тромбоцитарных тромбов.
При длительном лечении гепарином возможны и другие осложнения - нарушения остеогенеза , остеопороз , патологические переломы . Довольно часто повышается активность сывороточных аминотрансфераз , но клинически это никак не проявляется.
Низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные гепарины получают путем деполимеризации обычного, или нефракционированного, гепарина. Они хуже связываются с белками плазмы и эндотелием, обладают большей биодоступностью, более длительным и предсказуемым эффектом. Эноксапарин одобрен FDA для профилактики тромбоза глубоких вен после протезирования тазобедренного и коленного суставов. Он реже, чем гепарин, вызывает тромбоцитопению . Далтепарин одобрен FDA для профилактики ТЭЛА у больных, перенесших операции на органах брюшной полости и малого таза. Препарат вводят п/к 1 раз в сутки.
Низкомолекулярные гепарины пока не одобрены FDA для лечения ТЭЛА и тромбоза глубоких вен .
