ХОЗЛ и острая дыхательная недостаточность: лечение, общие сведения
Лечение острой дыхательной недостаточности должно идти одновременно в двух направлениях:
- поддержание нормальной оксигенации и вентиляции;
- лечение инфекции, удаление мокроты и устранение бронхоспазма.
I.Лечение гипоксемии . При тяжелой гипоксемии требуется ингаляция кислорода. Поскольку резкое устранение гипоксемии чревато угнетением дыхания, нужно использовать минимальную F1O2 , позволяющую поддерживать РаО2 приблизительно на уровне 55 мм рт. ст. Во время ингаляции кислорода регистрируют РаСО2 и рН и следят за общим состоянием больного. Начинать лучше всего с небольшого повышения F1O2 - примерно до 24% (по сравнению с 21% в атмосферном воздухе). При подаче кислорода через носовые канюли для этого устанавливают скорость потока 1-2 л/мин, но лучше всего использовать маску Вентури, рассчитанную на F1O2 24%. Маски Вентури, принцип работы которых основан на законе Бернулли, обеспечивают точные значения F1O2 при любой скорости подачи кислорода, поскольку пропорционально ей изменяется и количество поступающего в маску атмосферного воздуха.
Выпускают маски, предназначенные для создания F1O2 24, 28, 35 и 40%.
При гипоксемии даже небольшое повышение РаО2 даст значительное увеличение SaO2 , что наглядно иллюстрирует кривая диссоциации оксигемоглобина (гл. " Гемоглобинопатии ").
В некоторых случаях с улучшением оксигенации крови повышается и РаСО2 , что обычно объясняют устранением стимулирующего действия гипоксемии на дыхательный центр и развитием гиповентиляции . Это, безусловно, важнейший механизм, но ингаляция кислорода, кроме того, усиливает неравномерность VA/Q . По-видимому, происходит следующее. Ингаляция кислорода устраняет гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых участках легких, что влечет за собой снижение перфузии тех участков, которые вентилируются лучше. В результате возрастает вентиляция мертвого пространства и уменьшается вентиляция альвеол. Следовательно, F1O2 надо повышать лишь настолько, чтобы удерживать РаО2 вблизи 55 мм рт. ст. При этом возможно некоторое повышение РаСО2 , но оно не опасно, если больной в сознании.
В большинстве случаев ингаляция кислорода дает превосходные результаты. Изредка, когда РаСО2 повышается значительно, развиваются сопор и кома . Это происходит вследствие расширения мозговых сосудов под влиянием СО2 , повышения ВЧД (с отеком диска зрительного нерва ), а также влияния гиперкапнии и гипоксии на головной мозг .
К гиперкапнии наиболее предрасположены больные с исходным РаО2 менее 50 мм рт. ст. и рН менее 7,26. В то же время отмена ингаляции кислорода при возникновении сопора и комы - грубая ошибка. Вследствие наркотического действия СО2 дыхательный центр угнетен настолько, что уже не реагирует на быстро нарастающую гипоксию ; возможны угрожающие жизни аритмии , эпилептические припадки и смерть.
II.Интубация трахеи и ИВЛ. Интубация трахеи и ИВЛ показаны в отсутствие эффекта от ингаляций кислорода при гиперкапнии с признаками оглушенности . Перед началом ИВЛ необходимо получить согласие больного. В тех случаях, когда это невозможно, приступают к ИВЛ: если впоследствии выяснится, что больной против, ее можно в любой момент прекратить.
В настоящее время, для того чтобы провести ИВЛ, необязательно интубировать трахею. В отсутствие тревоги или явного нежелания больного сотрудничать, дисфагии , тяжелой гипоксемии , гемодинамических нарушений и острых заболеваний органов брюшной полости можно смело рекомендовать неинвазивные методы - дыхание под постоянным положительным давлением или ИВЛ с переключением по объему через лицевую маску.
Цель ИВЛ - обеспечить достаточный для поддержания жизни газообмен (показателем которого служат ГАК ) и избежать гипервентиляции и баротравмы. Дыхательный объем и частоту вдуваний подбирают так, чтобы постепенно снизить РаСО2 лишь до привычного для данного больного уровня (допустима даже умеренная гиперкапния ). Ни в коем случае нельзя снижать РаСО2 до нормального уровня или ниже, поскольку у больных с хронической гиперкапнией активизированы почечные механизмы компенсации.
Снижение РаСО2 приведет к тяжелому алкалозу , который, в свою очередь, чреват тяжелыми тахиаритмиями и эпилептическими припадками .
III.Лечение инфекции и бронхоспазма, удаление мокроты. Поддержание оксигенации и вентиляции необходимы для того, чтобы выиграть время для удаления мокроты, введения бронходилататоров и лечения инфекции.
Для удаления мокроты больного заставляют кашлять или вводят в трахею аспирационную трубку. Трубка не только служит для отсасывания мокроты, но и провоцирует кашель , во время которого мокрота поступает в верхние отделы бронхиального дерева, то есть к самой трубке. Преимущества муколитических средств пока не доказаны, но имеются данные, что бета2-адреностимуляторы увеличивают скорость восходящего тока слизи. Следовательно, эти препараты не только действуют как бронходилататоры , но и облегчают удаление мокроты .
Другие распространенные методы - постуральный дренаж и перкуссионный массаж. При обильной мокроте они способствуют очищению дыхательных путей, увеличивают количество мокроты, удаляемое при кашле, и уменьшают обструкцию дыхательных путей.
Устранение бронхоспазма имеет решающее значение в лечении острой дыхательной недостаточности при ХОЗЛ. Для этого применяют ингаляционные бета2-адреностимуляторы или М-холиноблокаторы . Вопрос о назначении теофиллина (внутрь или в/в) пока остается спорным, хотя этот препарат не только обладает бронходилатирующим эффектом, но и улучшает отхождение мокроты , а у больных с легочным сердцем и сердечной недостаточностью увеличивает диурез и улучшает гемодинамику.
Целесообразность антибиотикотерапии при острой дыхательной недостаточности в отсутствие пневмонии тоже вызывает много споров. Тем не менее антибиотики все-таки показаны. Если микроорганизм, вызвавший обострение, не установлен, назначают антибиотики широкого спектра, а при подозрении на легионеллез или микоплазменную инфекцию - эритромицин .
