Холестериновые и смешанные желчные камни: механизмы образования
Известно несколько механизмов камнеобразования. Наиболее важный из них - избыточная секреция холестерина с желчью . Это может иметь место при ожирении , высококалорийной диете, приеме некоторых препаратов, в частности клофибрата , и, по-видимому, обусловлено повышением активности ГМГ-КоА-редуктазы , участвующей в синтезе холестерина в печени . Возможны также нарушения превращения холестерина в желчные кислоты , в результате чего в желчи повышается отношение холестерин/желчные кислоты и она становится литогенной.
Пониженная секреция желчных кислот и фосфолипидов - еще одна причина литогенности желчи. Это наблюдается при врожденных нарушениях обмена веществ ( сухожильно-мозговой ксантоматоз , другие редкие болезни) и нарушении кишечно-печночного кругооборота (длительное парентеральное питание, патология или резекция подвздошной кишки). Кроме того, у большинства больных с желчными камнями понижена активность холестерин-7альфа-гидроксилазы - фермента, участвующего в синтезе первичных желчных кислот .
Таким образом, избыток холестерина по отношению к желчным кислотам и фосфолипидам может быть следствием избыточной секреции холестерина , недостаточной секреции желчных кислот или совокупности этих причин.
Насыщение желчи холестерином - необходимое, но недостаточное условие для осаждения холестерина in vivo и образования желчных камней. У большинства людей с пересыщенной желчью камни не образуются, так как желчь покидает желчный пузырь раньше, чем успевают образоваться зародыши кристаллизации холестерина. Полагают, что пересыщению желчи холестерином способствуют два дополнительных фактора:
- уменьшение резерва желчных кислот и
- усиленное превращение холевой кислоты в дезоксихолевую .
Первое может быть следствием ускоренного прохождения первичных желчных кислот из тонкой кишки в толстую, второе - усиленного дегидроксилирования холевой кислоты и ускоренного всасывания образующейся при этом дезоксихолевой кислоты . Вторым важным механизмом является образование дефектных везикул.
Обычно холестерин и фосфолипиды секретируются в желчь в виде двухслойных везикул, которые отличаются нестабильностью и превращаются вместе с желчными кислотами в другие агрегаты, в частности в мицеллы . Для образования смешанных мицелл в большей степени используются фосфолипиды , чем холестерин . В результате нестабильные везикулы, богатые холестерином, объединяются в более крупные многослойные везикулы, из которых образуются кристаллы холестерина .
Третьим важным механизмом является образование зародышей кристаллизации (мелких кристалликов моногидрата холестерина), которое в литогенной желчи значительно ускорено. Пожалуй, именно этой особенностью, а не степенью насыщения холестерином литогенная желчь больше всего отличается от нормальной. Ускоренное образование зародышей кристаллизации может быть следствием либо избытка способствующих этому факторов, либо недостатка препятствующих факторов. К первым относятся гликозаминогликаны и лизинфосфатидилхолин , ко вторым - апопротеин AI и апопротеин AII , а также некоторые гликопротеиды . Свойства других факторов пока изучены недостаточно. Полагают, что образование и рост кристаллов моногидрата холестерина происходит в муциновом геле на поверхности слизистой. Слияние везикул приводит к образованию жидких кристаллов, которые, в свою очередь, превращаются в твердые кристаллы моногидрата холестерина. Дальнейший рост кристаллов происходит в результате осаждения молекул холестерина из пересыщенных им простых и многослойных везикул.
Четвертым важным механизмом является образование желчной замазки . Желчная замазка представляет собой густое слизистое вещество, в котором при микроскопическом исследовании обнаруживают кристаллы лецитинхолестерина, моногидрата холестерина, билирубината кальция и волокна муцина или слизистый гель. Желчная замазка оседает под действием силы тяжести, образуя на стенке пузыря серповидный слой, который распознается при УЗИ по характерным отраженным сигналам. Ультразвуковые сигналы, получаемые in vitro от смеси слизи и кристаллов моногидрата холестерина (диаметром свыше 50 мкм), не отличаются от сигналов, получаемых in vivo от желчной замазки.
Образование желчной замазки происходит по двум причинам: из-за нарушения равновесия между секрецией и выведением муцина из желчного пузыря и в результате кристаллизации компонентов желчи .
Наблюдения показывают, что во многих случаях желчнокаменной болезни предшествует образование желчной замазки. В одном из исследований с помощью УЗИ наблюдали за 96 больными с желчной замазкой. У 17 человек (18%) она исчезла и не выявлялась в течение последующих двух лет. У 58 человек (60%) желчная замазка периодически исчезала и вновь образовывалась. У 14 человек образовались желчные камни, причем у 8 из них камни клинически не проявлялись. Двенадцати больным была проведена холецистэктомия: 6 из них жаловались на боли, вызванные желчными камнями; у остальных желчных камней не было, но наблюдались эпизоды острого панкреатита , которые после холецистэктомии не повторялись.
Важную роль в образовании желчной замазки , а следовательно, и желчных камней играет гипокинезия желчного пузыря , которая наблюдается после больших операций, при ожогах, парентеральном питании, приеме пероральных контрацептивов и во время беременности . По-видимому, именно образованием желчной замазки можно объяснить наличие в большинстве холестериновых камней пигментного ядра.
