Хронический гепатит B: лечение
Лечение зависит от скорости репликации вируса. По данным проспективных контролируемых испытаний, в репликативной стадии гистологически подтвержденного компенсированного хронического гепатита В с повышением активности аминотрансфераз независимо от гистологической картины эффективен интерферон альфа п/к в дозе 5 млн МЕ/сут или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 16 нед. У 40% больных инфекция переходит в интегративную стадию и наступает сероконверсия (исчезает HBeAg и появляются антитела к нему), уменьшаются морфологические изменения, а у 10% больных перестает выявляться HBsAg . При успешном лечении обычно наблюдается кратковременное повышение активности аминотрансфераз, как при остром гепатите; по-видимому, это связано со стимуляцией клеточного иммунитета и разрушением зараженных гепатоцитов. Рецидивы возникают редко, всего в 1-2% случаев. Эффективность интерферона альфа выше при уровне вирусной ДНК в сыворотке ниже 0,2 нг/мл или значительном повышении активности аминотрансфераз (по меньшей мере до 100-200 МЕ/л). Вероятность элиминации HBsAg во время лечения выше при небольшой продолжительности заболевания (в среднем - около полутора лет). Длительное наблюдение показало, что в течение 5 лет после исчезновения маркеров репликации вируса у 60-70% больных исчезает и HBsAg , то есть не остается никаких серологических маркеров инфекции.
Больным с иммунодефицитом и детям, зараженным в перинатальном периоде, препарат не помогает.
Показания к назначению интерферона альфа приведены в табл. 297.4 . Осложнения лечения включают гриппоподобный синдром , угнетение кроветворения , эмоциональные нарушения ( раздражительность , реже - депрессию ), аутоиммунные заболевания (в частности, хронический лимфоцитарный тиреоидит ), алопецию , сыпь , понос , онемение и покалывание в конечностях . Все осложнения, кроме тиреоидита, исчезают при снижении дозы или отмене препарата.
Длительное лечение глюкокортикоидами не только неэффективно, но и может принести вред, однако в ряде случаев их все же назначают коротким курсом. Глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет , активируют репликацию вируса и экспрессию его антигенов на мембране гепатоцитов. Теоретически после их отмены активность лимфоцитов CD8 должна восстановиться, и они должны разрушить гепатоциты, экспрессирующие антигены вируса. И действительно, при этом повышается активность аминотрансфераз, а репликация вируса замедляется и может даже прекратиться. Показано, что при хроническом гепатите В, особенно при незначительном повышении аминотрансфераз, эффективен 6-недельный курс преднизона (60, 40 и 20 мг/сут по 2 нед) в сочетании с интерфероном альфа (по 5 млн МЕ/сут в течение 4 мес). На практике такую схему лечения применяют редко.
Противовирусную терапию не проводят при носительстве, а также при печеночной недостаточности (из-за опасности ее прогрессирования). Таких больных следует направлять в специализированные центры, в которых проводят клинические испытания противовирусных препаратов, например аналогов нуклеозидов. Выявлена эффективность фамцикловира и ганцикловира , но наиболее многообещающим представляется нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ламивудин (2'-дезокси-3'-тиацитидин), действующий на ДНК-полимеразу вируса гепатита В и лучше других препаратов подавляющий его репликацию.
Единственная возможность спасти больного на терминальной стадии хронического гепатита В - это трансплантация печени . При этом рецидив гепатита почти неизбежен, но активность его бывает различной. Большинство больных становятся носителями с высокой концентрацией вирусной ДНК в крови. К сожалению, возможны и быстрое прогрессирование хронического гепатита В с развитием тяжелого поражения печени, и даже молниеносный гепатит, причем предсказать подобный исход нельзя.
Для профилактики рецидива используют иммуноглобулин против гепатита В и аналоги нуклеозидов; последние успешно применяют и для лечения посттрансплантационного гепатита В .
