Хронический гепатит C: лечение
Глюкокортикоиды бесполезны. После того как проспективные контролируемые испытания показали эффективность интерферона альфа в дозах 2-5 млн ME 3 раза в неделю, он был одобрен для лечения хронического гепатита С. Рекомендуется начинать с 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 24 нед. В отличие от гепатита В при успешном лечении гепатита С интерфероном альфа активность аминотрансфераз не повышается, а наоборот, активность АлАТ резко падает. Примерно у половины больных этот показатель нормализуется или снижается примерно вдвое, превышая верхнюю границу нормы не более чем в 1,5 раза. При биопсии можно обнаружить уменьшение инфильтрации долек и портальных трактов - в большей степени, хотя и не обязательно, у больных с улучшением биохимических показателей. В 80- 95% случаев ремиссия наблюдается в первые 3 мес лечения; если этого не произошло, в дальнейшем ее вероятность резко уменьшается. По данным клинических испытаний, не менее чем у 50% больных, у которых удалось достичь ремиссии, через 6 мес лечения возникает рецидив; таким образом, вероятность стойкой ремиссии должна составлять 25%. На практике частота рецидивов может достигать 90%, поэтому вероятность стойкой ремиссии на самом деле, скорее всего, не превышает 10-15%. У некоторых больных исчезают все серологические маркеры гепатита С и ремиссия продолжается много лет.
Рецидивы хорошо поддаются лечению интерфероном альфа . Примерно у 10% больных на фоне лечения внезапно вновь ухудшаются биохимические показатели, и в дальнейшем интерферон альфа становится неэффективным. Причиной этого могут быть выработка антител к интерферону или мутация вируса, делающая его устойчивым к действию препарата.
Уровень вирусной РНК в крови снижается одновременно с активностью АлАТ , однако исчезновение РНК еще не исключает рецидива. Если при стойком улучшении биохимических показателей после отмены интерферона альфа вирусная РНК в крови сохраняется, велика вероятность, что у больного возникнет рецидив. Эффект лечения сохраняется тем дольше, чем ниже исходный уровень вирусной РНК и меньше морфологические изменения ткани печени.
Частота и длительность ремиссий у больных с циррозом печени намного ниже.
В ряде стран интерферон альфа малоэффективен, если у больного выделен вирус с генотипом 1b, но в США, где большинство случаев гепатита С вызваны вирусами с генотипами 1а и 1b, такой закономерности нет.
Кроме того, вероятность ремиссии выше при недавнем заражении (наиболее важный фактор), отсутствии больших генетических различий между псевдовидами вируса, выделенными у больного, высокой исходной активности АлАТ , нормальном иммунитете и низком содержании железа в печени. При большой давности заболевания, при которой чаще обнаруживают высокий уровень вирусной РНК, выраженные морфологические изменения ткани печени и большие различия между псевдовидами вируса, лечение малоэффективно.
Парадоксальным образом, чем меньше риск прогрессирования гепатита, тем больше вероятность ремиссии при лечении интерфероном альфа , и наоборот. Наконец, эффективность интерферона альфа в отношении вируса с генотипом 1b улучшается в результате мутаций, вызывающих замены аминокислот в неструктурном вирусном белке NS5A .
Предпринимались попытки повысить эффективность интерферона альфа, увеличив продолжительность лечения, дозу препарата или частоту его введения. Исследования, проведенные в Европе, показали, что частота стойких ремиссий увеличивается, если применять интерферон альфа в течение 12-18 мес, однако в США эти данные не подтвердились. Предлагали также начинать с высоких доз препарата, а затем переходить на обычные, использовать различные типы интерферона, отменять препарат постепенно и сочетать лечение интерфероном с кровопусканиями, чтобы уменьшить содержание железа в печени. Но, пока эти методы не проверены в клинических испытаниях, их нельзя рекомендовать для широкого применения.
В ряде небольших испытаний показано, что аналог нуклеозидов рибавирин , хотя и неэффективен в виде монотерапии, но может усиливать действие интерферона альфа; начаты крупные кооперированные испытания этой схемы лечения.
Пока не ясно, стоит ли проводить длительное (или даже пожизненное) лечение при рецидивах. Требует изучения и влияние коротких курсов лечения интерфероном альфа на долгосрочный прогноз.
Вопрос о необходимости лечения бессимптомных и легких случаев остается спорным и требует дополнительных исследований. Поскольку у таких больных тоже может развиваться цирроз печени , не исключено, что лечение может принести им пользу.
В настоящее время считается, что лечение не показано при носительстве с нормальной активностью аминотрансфераз и декомпенсированном циррозе печени . Предлагалось использовать интерферон альфа при смешанной криоглобулинемии , но результаты такого лечения неоднозначны ( табл. 297.5 ).
Единственный метод лечения на терминальной стадии хронического гепатита и цирроза печени - это трансплантация печени . Хотя вероятность выявления антител к вирусу после трансплантации и невелика, рецидив гепатита практически неизбежен. Так или иначе, в первые годы после операции хроническая реакция отторжения и другие осложнения, а также смертельные исходы в результате рецидива тяжелого гепатита бывают очень редко.
