ЭКГ при патологии: блокада ножек пучка Гиса
Нарушения проведения по левой и правой ножкам пучка Гиса приводят к расширению комплекса QRS ( рис. 228.12 ). При полной блокаде одной из ножек ширина комплекса QRS больше или равно 0,12 с, при неполной блокаде - 0,10-0,12 с. Вектор 2 деполяризации желудочков направлен в сторону того отдела сердца, где проведение возбуждения замедлено и волна деполяризации сохраняется дольше: при блокаде правой ножки - в сторону правого желудочка (вперед и вправо), при блокаде левой - в сторону левого (назад и влево).
При блокаде правой ножки комплекс QRS приобретает вид rSR' в отведении V1 и qRS в отведении V6. Блокада левой ножки нарушает как раннюю (вектор 1), так и позднюю (вектор 2) фазу деполяризации желудочков, а деполяризация межжелудочковой перегородки происходит не слева направо, как в норме, а наоборот. Комплексы QRS приобретают вид QS в отведении V1 и R в отведении V6.
Похожие изменения (с предшествующим комплексу QRS артефактом стимуляции) наблюдаются при ЭКС правого желудочка из-за относительной задержки в возбуждении левого желудочка.
Блокада ножек пучка Гиса имеет разные причины. В отсутствие органических поражений сердца чаще встречается блокада правой ножки пучка Гиса. Она также наблюдается при врожденных (например, дефект межпредсердной перегородки ) и приобретенных ( пороки сердца , ИБС ) заболеваниях сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса имеет четыре основные причины: ИБС , длительная артериальная гипертония , тяжелый аортальный порок , дилатационная кардиомиопатия .
Блокады ножек пучка Гиса бывают постоянными или преходящими, могут развиваться лишь при достижении определенной ЧСС.
Блокады ножек пучка Гиса, в том числе на фоне ЭКС, сопровождаются не только нарушениями деполяризации, но и вторичными нарушениями реполяризации: изменение распространения волны деполяризации влечет за собой изменение последовательности реполяризации. Зубцы Т становятся дискордантными комплексу QRS ( рис. 228.12 ). При первичных нарушениях реполяризации сегмент ST и зубец Т не зависят от направления распространения волны деполяризации (и от комплекса QRS ), а вызваны изменениями электрофизиологических свойств самих кардиомиоцитов (например, меняется потенциал покоя или длительность потенциала действия). Первичные нарушения реполяризации могут быть вызваны ишемией миокарда , электролитными нарушениями , действием лекарственных средств (например, сердечных гликозидов ). Первичные и вторичные нарушения реполяризации иногда сочетаются, и это важно учитывать. Например, отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях на фоне блокады левой ножки пучка Гиса или в левых на фоне блокады правой - это признак ишемии миокарда или инфаркта миокарда .
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса, то есть блокада передней либо задней ее ветви, обычно не вызывает существенного расширения комплекса QRS , но приводит к отклонению электрической оси сердца соответственно влево или вправо. Двухпучковой называют блокаду правой ножки и одной из ветвей левой либо полную блокаду левой ножки пучка Гиса. При постоянной бессимптомной двухпучковой блокаде риск полной АВ-блокады невелик, но при двухпучковой блокаде, возникшей на фоне переднего инфаркта миокарда , очень велик. Трехпучковой называют перемежающуюся блокаду левой и правой ножек пучка Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с удлинением интервала PQ не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ-узле , а не блокадой третьей ветви пучка Гиса.
Еще одна причина расширения комплекса QRS - предвозбуждение желудочков, в частности при синдроме WPW ( рис. 231.9 ). Два других электрокардиографических признака синдрома WPW - укорочение интервала PQ и дополнительная волна в начальной части комплекса QRS (дельта-волна). Дополнительные пути проведения служат морфологическим субстратом реципрокных наджелудочковых тахиаритмий .
Расширение комплекса QRS (нарушения внутрижелудочковой проводимости) может быть вызвано гиперкалиемией и некоторыми лекарственными средствами ( антиаритмические средства класса I , трициклические антидепрессанты , фенотиазины ).
