ЭКГ при патологии: инфаркт миокарда
ЭКГ - один из основных методов диагностики ишемии и инфаркта миокарда. Характер изменений ЭКГ зависит от ряда факторов:
- обратимость поражения (например, ишемия или инфаркт миокарда);
- давность заболевания (инфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз);
- глубина поражения (трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда);
- локализация (передний или нижний инфаркт миокарда);
- сопутствующие нарушения (гипертрофия миокарда, нарушения проводимости).
При развитии инфаркта к нарушениям реполяризации (изменения сегмента ST и зубца Т ) добавляются нарушения деполяризации (изменения комплекса QRS ). Обширный некроз миокарда приводит к снижению амплитуды зубца R и появлению патологических зубцов Q (больше 0,05 с в III отведении, больше 0,04 с в других отведениях). Эти изменения представлены на рис. 228.14 .
Раньше считалось, что патологические зубцы Q - признак трансмурального инфаркта , а субэндокардиальные инфаркты их не вызывают. Однако исследования, в которых сопоставлялись данные аутопсии и ЭКГ, показали, что трансмуральные инфаркты могут протекать без патологических зубцов Q , и наоборот, субэндокардиальные (нетрансмуральные) инфаркты - с патологическими зубцами Q . Поэтому правильнее разделять инфаркты миокарда на инфаркты миокарда с патологическими зубцами Q и инфаркты миокарда без патологических зубцов Q.
При инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q можно точнее установить локализацию поражения, чем при преходящей ишемии миокарда и инфаркте миокарда без патологических зубцов Q. Так, инфаркт передней стенки с патологическими зубцами Q проявляется глубокими зубцами Q , подъемом сегмента ST и высокими зубцами Т ( рис. 228.15 ) в одном или нескольких грудных отведениях, в I отведении и в aVL. При передне-перегородочном инфаркте описанные изменения возникают в отведениях V1-V3, при поражении верхушки или боковой стенки - в V4-V6, при поражении нижней стенки - во II, III отведениях и в aVF. При инфаркте миокарда задней стенки подъема сегмента ST часто нет, но в реципрокных отведениях V1-V3 появляется депрессия сегмента ST . Инфаркт правого желудочка вызывает подъем сегмента ST в дополнительных правых грудных отведениях ( рис. 228.7 ).
Обычная динамика ЭКГ при инфаркте миокарда такова: сегмент ST через несколько часов или дней возвращается на изолинию, в тех же отведениях появляются отрицательные зубцы Т и патологические зубцы Q . Отрицательные зубцы Т при длительной ИБС обусловлены замедленной реполяризацией кардиомиоцитов и поэтому часто сочетаются с удлинением интервала QT .
Преходящая трансмуральная ишемия миокарда , например при вазоспастической стенокардии , сопровождается подъемом сегмента ST без патологических зубцов Q ; в зависимости от тяжести и длительности ишемии подъем сегмента ST может бесследно исчезнуть в течение нескольких минут или смениться отрицательными зубцами Т , которые сохраняются несколько часов и даже дней. Если во время приступа стенокардии напряжения появляются глубокие зубцы Т во многих грудных отведениях (например, в V1-V4), можно с большой долей уверенности заподозрить тяжелый стеноз передней нисходящей артерии ( рис. 228.16 ). Если же вне приступа зубцы Т уже были отрицательными, то они могут стать положительными (псевдонормализация зубцов Т ).
Основные изменения ЭКГ при ИБС представлены на рис. 228.17 . Следует добавить, что при инфаркте задней и боковой стенок левого желудочка единственной находкой может быть увеличение амплитуды зубцов R в реципрокных отведениях V1 и V2. Инфаркт предсердий может проявляться подъемом или депрессией сегмента PQ , изменениями зубца Р и предсердными аритмиями . С течением времени (недели-месяцы) изменения ЭКГ постепенно исчезают. Возвращение ЭКГ к полной норме при инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q встречается крайне редко - только при очень небольших инфарктах. Длительное сохранение подъема сегмента ST ("застывшая кривая") обычно сочетается с выраженными нарушениями локальной сократимости ( акинезия или дискинезия ), но не всегда указывает на аневризму .
Чувствительность ЭКГ в диагностике ишемии и инфаркта миокарда ограничена. Приступ ишемии миокарда может протекать без изменений на ЭКГ. Более того, однократно зарегистрированная ЭКГ может быть нормальной даже при инфаркте миокарда, хотя при повторных записях динамика ЭКГ, как правило, видна (ее отсутствие должно побудить к поиску других причин длительной боли в груди ; см. гл. " Боль в груди "). При исходно измененной ЭКГ (вчастности, при блокаде левой ножки пучка Гиса , синдроме WPW , на фоне ЭКС ) распознать ишемию и инфаркт миокарда иногда невозможно.
Специфичность электрокардиографических признаков ишемии и инфаркта миокарда тоже не стопроцентная. В связи с этим нередки случаи гипердиагностики инфаркта миокарда при выявлении подъема или депрессии сегмента ST , отрицательных или, наоборот, остроконечных положительных зубцов Т , зубцов Q неишемического происхождения (псевдоинфарктная ЭКГ). Подъем сегмента ST , в частности, наблюдается при остром перикардите ( рис. 228.18 ), миокардите и даже в норме ( синдром ранней реполяризации желудочков ); остроконечные зубцы Т - в норме, при гиперкалиемии , нарушениях мозгового кровообращения и перегрузке левого желудочка объемом ( митральная недостаточность и аортальная недостаточность ); подъем сегмента ST вместе в остроконечными зубцами Т в отведениях V1 и V2 - при блокаде левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка . Неишемические глубокие зубцы Q встречаются при изменениях положения сердца, при гипертрофии левого желудочка , миокардитах , кардиомиопатиях , нарушениях проводимости . Сердечные гликозиды , гипертрофия левого желудочка , гипокалиемия и множество других факторов могут вызвать депрессию сегмента ST , имитирующую субэндокардиальную ишемию миокарда. Глубокие зубцы Т встречаются при гипертрофии левого желудочка , кардиомиопатиях , миокардитах , нарушениях мозгового кровообращения ( рис. 228.19 ) и многих других заболеваниях.
