ЭКГ при патологии: ишемия миокарда
ЭКГ - один из основных методов диагностики ишемии и инфаркта миокарда. Характер изменений ЭКГ зависит от ряда факторов:
- обратимость поражения (например, ишемия или инфаркт миокарда);
- давность заболевания (инфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз);
- глубина поражения (трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда);
- локализация (передний или нижний инфаркт миокарда);
- сопутствующие нарушения (гипертрофия миокарда, нарушения проводимости).
Ишемия вызывает сложные изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов, протекающие в несколько фаз. При тяжелой острой ишемии снижается потенциал покоя и укорачивается потенциал действия. В результате между зоной здорового миокарда и зоной ишемии появляется разность потенциалов и возникает так называемый ток повреждения с соответствующим суммарным вектором ( вектором ST ). На ЭКГ он отражается подъемом или депрессией сегмента ST ( рис. 228.13 ).
При острой трансмуральной ишемии вектор ST обращен в сторону эпикарда , что приводит к подъему сегмента ST . На ранних стадиях ишемии можно обнаружить остроконечные "коронарные" зубцы Т .
При субэндокардиальной ишемии вектор ST , напротив, направлен в сторону эндокарда и полости желудочка , а в соответствующих отведениях (например, в левых грудных) обнаруживается депрессия сегмента ST (с подъемом его в отведении aVR).
Величина отклонения сегмента ST от изолинии зависит от многих факторов. Выраженный подъем или глубокая депрессия сегмента ST в нескольких отведениях обычно свидетельствуют о тяжелой ишемии. Возврат сегмента ST на изолинию вскоре после введения тромболитиков - специфичный, но низкочувствительный признак восстановления коронарного кровотока.
Преходящая трансмуральная ишемия миокарда , например при вазоспастической стенокардии , сопровождается подъемом сегмента ST без патологических зубцов Q ; в зависимости от тяжести и длительности ишемии подъем сегмента ST может бесследно исчезнуть в течение нескольких минут или смениться отрицательными зубцами Т , которые сохраняются несколько часов и даже дней. Если во время приступа стенокардии напряжения появляются глубокие зубцы Т во многих грудных отведениях (например, в V1-V4), можно с большой долей уверенности заподозрить тяжелый стеноз передней нисходящей артерии ( рис. 228.16 ). Если же вне приступа зубцы Т уже были отрицательными, то они могут стать положительными (псевдонормализация зубцов Т ).
Изменения ЭКГ, характерные для ишемии миокарда, возникают самостоятельно или могут быть спровоцированы физической нагрузкой. Подробнее о нагрузочных ЭКГ-пробах см. гл. " ИБС (Ишемическая болезнь сердца) ". При тяжелой ИБС эти пробы обычно позволяют выявить субэндокардиальную ишемию (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в нескольких отведениях). Подъем сегмента ST во время нагрузочной пробы чаще всего находят у больных, перенесших инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q (в тех же отведениях). В этих случаях подъем сегмента ST не считается признаком ишемии. Если же инфаркта миокарда не было, подъем сегмента ST во время нагрузки - признак тяжелой трансмуральной ишемии .
Чувствительность ЭКГ в диагностике ишемии и инфаркта миокарда ограничена. Приступ ишемии миокарда может протекать без изменений на ЭКГ. Более того, однократно зарегистрированная ЭКГ может быть нормальной даже при инфаркте миокарда, хотя при повторных записях динамика ЭКГ, как правило, видна (ее отсутствие должно побудить к поиску других причин длительной боли в груди ; см. гл. " Боль в груди "). При исходно измененной ЭКГ (вчастности, при блокаде левой ножки пучка Гиса , синдроме WPW , на фоне ЭКС ) распознать ишемию и инфаркт миокарда иногда невозможно.
Специфичность электрокардиографических признаков ишемии и инфаркта миокарда тоже не стопроцентная. В связи с этим нередки случаи гипердиагностики инфаркта миокарда при выявлении подъема или депрессии сегмента ST , отрицательных или, наоборот, остроконечных положительных зубцов Т , зубцов Q неишемического происхождения (псевдоинфарктная ЭКГ). Подъем сегмента ST , в частности, наблюдается при остром перикардите ( рис. 228.18 ), миокардите и даже в норме ( синдром ранней реполяризации желудочков ); остроконечные зубцы Т - в норме, при гиперкалиемии , нарушениях мозгового кровообращения и перегрузке левого желудочка объемом ( митральная недостаточность и аортальная недостаточность ); подъем сегмента ST вместе в остроконечными зубцами Т в отведениях V1 и V2 - при блокаде левой ножки пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка . Неишемические глубокие зубцы Q встречаются при изменениях положения сердца , при гипертрофии левого желудочка , миокардитах , кардиомиопатиях , нарушениях проводимости . Сердечные гликозиды , гипертрофия левого желудочка , гипокалиемия и множество других факторов могут вызвать депрессию сегмента ST , имитирующую субэндокардиальную ишемию миокарда. Глубокие зубцы Т встречаются при гипертрофии левого желудочка , кардиомиопатиях , миокардитах , нарушениях мозгового кровообращения ( рис. 228.19 ) и многих других заболеваниях.
