Нейропатия: диагностика, анамнез
Анамнез должен собираться особенно тщательно, так как события, послужившие толчком к развитию нейропатий, нередко происходят за несколько недель или месяцев до первых симптомов заболевания и больные с трудом их вспоминают. Особенно важны недавнее вирусное заболевание, наличие общих симптомов, прием новых лекарственных средств, контакт с растворителями, пестицидами или тяжелыми металлами, наличие сходных симптомов у родственников или сотрудников, злоупотребление алкоголем , сопутствующие и перенесенные заболевания. Полезно бывает спросить у больного, не считает ли он, что почувствует себя совершенно здоровым, если будут устранены все проявления нейропатий? Это помогает установить наличие системного заболевания.
Большое значение имеет начало заболевания. Даже при типичной дистальной полинейропатии неврологические расстройства могут появляться в подошве одной ноги на несколько дней или недель раньше, чем в другой. Однако, как правило, симптомы возникают симметрично и равномерно и распространяются в проксимальном направлении. Если симптомы сначала появляются в зоне иннервации пальцевых нервов и занимают лишь половину пальца, а затем постепенно распространяются и сливаются, то можно предположить множественную мононейропатию , встречающуюся, например, при системном васкулите или криоглобулинемии .
Нейропатий протекают по-разному: иногда симптомы нарастают быстро, в течение нескольких дней, в других случаях болезнь прогрессирует исподволь, годами. Полинейропатия , прогрессирующая медленно, в течение более чем 5 лет, чаще бывает наследственной, особенно если она проявляется в основном атрофией и слабостью мышц дистальных отделов конечностей при минимальных расстройствах чувствительности или без них. Постепенным (в течение 5-10 лет) развитием характеризуется, например, диабетическая полинейропатия . Аксонопатия при интоксикациях или метаболических нарушениях развивается в течение нескольких недель, а иногда - года и более. Скорость развития миелинопатии колеблется от нескольких дней при синдроме Гийена-Барре до нескольких лет при некоторых других формах.
Волнообразное течение нейропатий может быть обусловлено особенностями течения основного заболевания и повторным воздействием провоцирующего фактора. Медленные (на протяжении недель или месяцев) изменения выраженности симптоматики, обусловленные изменениями активности заболевания, следует отличать от колебаний, возникающих в течение нескольких дней или одних суток. Последние встречаются при всех нейропатиях - так, при синдроме запястного канала дизестезия может появляться ночью и исчезать днем.
Нередко забывают о пальпации нервных стволов, с помощью которой можно выявить их утолщение. При мононейропатии необходимо пальпировать весь пораженный нервный ствол; при этом можно обнаружить его локальные утолщения, нейрофиброму , участки болезненности. Проводят пробу Тинеля (поколачивание по нервному стволу вызывает покалывание в зоне чувствительной иннервации), выясняют, возникает ли боль в ответ на растяжение нерва. При лепрозном неврите часто встречается веретеновидное утолщение нервных стволов ; при семейной амилоидной полинейропатии наблюдается четкообразное утолщение нервов . При синдроме Дежерина-Сотта возможно равномерное утолщение всех нервных стволов до диаметра бельевой веревки или более.
Большинство нейропатии сопровождаются повреждением нервных волокон различного типа, однако некоторые характеризуются избирательным поражением лишь толстых или, наоборот, тонких волокон. При полинейропатии с поражением преимущественно тонких волокон нарушается болевая и температурная чувствительность , часто развиваются дизестезия в виде чувства жжения и вегетативные нарушения , тогда как мышечная сила, равновесие и сухожильные рефлексы почти не страдают. Это типично, например, для семейной амилоидной полинейропатии и диабетической полинейропатии . Напротив, полинейропатия с поражением толстых волокон характеризуется арефлексией , сенсорной атаксией , другими, нередко выраженными, двигательными нарушениями - но относительно небольшими расстройствами поверхностной чувствительности.
Стандартное обследование при полинейропатии или множественной мононейропатии включает общий анализ крови с определением СОЭ, анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, измерение уровня глюкозы плазмы после еды и электрофорез сывороточных белков. Дальнейшую тактику обследования выбирают на основании анамнеза, результатов физикального и электрофизиологического исследования ( рис. 381.1 ).
