Первичные депрессивные расстройства: лечение, общие сведения
Цели лечения - купирование депрессивного приступа и профилактика рецидивов. Наиболее эффективна и в том, и в другом отношении медикаментозная терапия, однако еще лучшие результаты дает комбинированное лечение с включением психотерапии, которая помогает больному преодолеть заниженную самооценку и неверие в себя ( рис. 385.3 ). Психотерапия тем более важна, что в отсутствие улучшения после месяца лечения 40% амбулаторных больных перестают принимать препараты, если не находят дополнительной поддержки.
Результаты лечения лучше при следующих условиях:
- более частые и продолжительные контакты с врачом в первые 4-6 нед лечения;
- информирование больного о природе заболевания;
- консультации психиатра по мере необходимости.
В настоящее время широко применяют ингибиторы обратного захвата серотонина . Однако их более высокая эффективность по сравнению с трициклическими антидепрессантами пока не доказана. У 60-70% больных эффективны препараты любых групп при назначении в достаточной дозе ( табл. 385.6 ); действие наступает через 6-8 нед. Идеального антидепрессанта нет. Ни один из ныне известных препаратов не сочетает в себе быстроту наступления эффекта, не слишком длительный Т1/2, предсказуемое соотношение между дозой и сывороточной концентрацией, отсутствие серьезных побочных эффектов, взаимодействий с другими препаратами и опасных осложнений при передозировке. Поэтому выбор антидепрессанта зависит в основном от особенностей фармакокинетики, метаболизма и побочных эффектов, с одной стороны, и от данных анамнеза и предпочтений больного - с другой ( табл. 385.7 ). Если известно, что некий препарат был эффективен у данного больного или у его родственников, то его назначают в первую очередь. Перед началом лечения следует выяснить, нет ли сопутствующих заболеваний, не влияют ли они на течение депрессии, и определить план их лечения. У больных с суицидальными мыслями предпочтение следует отдавать препаратам, не дающим тяжелых осложнений при передозировке. В этом отношении несомненное преимущество имеют ингибиторы обратного захвата серотонина и другие новые антидепрессанты .
Электросудорожная терапия не менее эффективна, чем медикаментозная, но ее обычно применяют только в случае устойчивой к лекарственным средствам депрессии, а также при психотической депрессии .
Примерно через 2 мес после начала медикаментозного лечения следует оценить его результаты. К этому времени удовлетворительный эффект наступает у 75% больных. Если ремиссия недостаточна, выясняют, соблюдал ли больной режим лечения, и при хорошей переносимости побочных эффектов решают вопрос об увеличении дозы. Если и более высокие дозы не помогают, то необходим перевод на другой препарат. Рекомендаций по выбору средств второго ряда нет, хотя теоретически можно посоветовать препарат из другой группы или с иной химической структурой. Однако у некоторых больных даже сходные препараты могут иметь разную эффективность. Если не действует и второй препарат, то необходима консультация психиатра или перевод под его наблюдение; медикаментозное лечение становится более сложным и включает сочетания антидепрессантов , назначение препаратов других групп ( литий , тиреоидные гормоны , дофаминергические средства ).
Если эффект ингибиторов обратного захвата серотонина со временем ослабевает, то можно дополнительно назначить буспирон (10 мг 3 раза в сутки) или пиндолол (2,5 мг 3 раза в сутки) либо небольшие дозы трициклических антидепрессантов ( дезипрамин , 25 мг 2-3 раза в сутки). По достижении достаточной ремиссии лечение продолжают не менее 6-9 мес (для профилактики рецидива). При двух и более депрессивных приступах в анамнезе следует решить вопрос о постоянном приеме антидепрессантов .
Больного нужно информировать как о заболевании, так и о лечении - назначаемых препаратах, их положительных и побочных эффектах, ожидаемой продолжительности лечения, мерах предосторожности при употреблении спиртного. В свою очередь, и больной должен иметь возможность высказаться: что он переживает, как болезнь повлияла на него и на семью, каким он видит будущее. Порой же сочувственное молчание помогает не меньше, чем слово.
