Эпилепсия: медикаментозное лечение, выбор препарата
В табл. 365.7 представлена тактика выбора терапии в зависимости от типа припадка, принятая в США. В табл. 365.8 охарактеризованы наиболее распространенные противосудорожные средства. Традиционные препараты, такие, как фенитоин , вальпроевая кислота , карбамазепин и этосуксимид , остаются препаратами выбора при большинстве форм эпилептических припадков. Их эффективность не ниже, чем у новых противосудорожных средств , но они намного дешевле. Опыт применения новых препаратов ( габапентина и ламотригина ) в США ограничен. В основном они используются в качестве препаратов резерва или дополнительных средств. Фелбамат (применяется с 1993 г.) сравнительно часто вызывает необратимую апластическую анемию и печеночную недостаточность и потому используется лишь при неэффективности других противосудорожных средств.
При выборе препарата учитывают не только его эффективность, но и график приема (однократный прием удобнее, чем трех- или четырехкратный), а также побочные эффекты. У большинства противосудорожных средств они схожи ( сонливость , атаксия и диплопия ) и зависят от дозы. Назначая лечение, тщательно наблюдают за больным, с тем чтобы как можно раньше заметить побочные эффекты. Большинство препаратов могут вызывать идиосинкразические реакции - сыпь , угнетение кроветворения , возможно гепатотоксическое действие. Хотя эти побочные эффекты и редки, перед назначением противосудорожных средств проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени, чтобы оценить исходные значения. В период подбора лечения эти исследования повторяют.
Парциальные припадки . Препараты выбора при парциальных припадках (в том числе вторично-генерализованных) - карбамазепин и фенитоин . Эффективность этих препаратов почти одинакова, зато они отличаются по фармакокинетике и токсичности, что и учитывают при выборе. Т1/2 фенитоина больше, чем у карбамазепина , поэтому его назначают 1-2 раза в сутки, тогда как карбамазепин - 2-3 раза в сутки. Преимущество карбамазепина в том, что его элиминация подчиняется кинетике первого порядка; таким образом, между его дозой, сывороточной концентрацией и токсичностью имеется линейная зависимость. Напротив, побочные эффекты фенитоина резко усиливаются при малейшем превышении стандартной поддерживающей дозы (в связи с его дозозависимой элиминацией. Это одна из основных причин острого отравления фенитоином. Длительный прием фенитоина сопровождается косметическими дефектами (например, гирсутизмом , огрублением черт лица , гипертрофией десен ). Поэтому этот препарат лучше не назначать в молодом возрасте, когда планируется длительное лечение. Карбамазепин может вызывать лейкопению , апластическую анемию или оказывать гепатотоксическое действие; он противопоказан больным, предрасположенным к этим осложнениям.
Препарат резерва при парциальных припадках - вальпроевая кислота . Она особенно эффективна при вторично-генерализованных припадках . Желудочно-кишечные осложнения реже всего возникают при приеме дивалпрекса натрия . Изредка вальпроевая кислота вызывает обратимое угнетение кроветворения и оказывает гепатотоксическое действие, поэтому в ходе лечения периодически определяют биохимические показатели функции печени и проводят общий анализ крови. Вальпроевая кислота противопоказана при заболеваниях печени и нарушениях кроветворения. Необратимая печеночная недостаточность возникает сравнительно редко, но может закончиться летально. Видимо, она обусловлена не дозозависимыми побочными эффектами, а идиосинкразией. Чаще всего это осложнение возникает у детей до 2 лет, особенно если вальпроевая кислота назначается одновременно с другими противосудорожными препаратами или имеются врожденные нарушения обмена веществ . Поэтому новорожденным и детям младшего возраста вальпроевую кислоту назначают только в том случае, если ожидаемый эффект значительно превышает риск осложнений.
В качестве дополнительных лекарственных средств при парциальных припадках (в том числе вторично-генерализованных) применяют ламотригин , габапентин и фенобарбитал . Эффективность ламотригина почти такая же, как других противосудорожных средств, однако он может вызывать тяжелые кожные осложнения вплоть до синдрома Стивенса-Джонсона (особенно у детей). Если ламотригин назначают вместе с вальпроевой кислотой , то дозу его увеличивают очень медленно, поскольку вальпроевая кислота подавляет метаболизм ламотригина, тем самым увеличивая его T1/2. Габапентин в отличие от остальных противосудорожных средств не взаимодействует с другими препаратами, что позволяет широко использовать его в качестве дополнительного препарата - особенно в случае плохой переносимости противосудорожных средств. Габапентин назначают при тяжелых заболеваниях печени, поскольку он выводится исключительно почками.
Фенобарбитал и другие барбитураты до недавнего времени широко использовали при лечении различных форм эпилепсии в качестве препаратов выбора. Однако они часто вызывают сонливость у взрослых, гиперактивность у детей, а также легкие нарушения когнитивных функций . Поэтому в настоящее время рекомендуется использовать барбитураты лишь при неэффективности других средств.
Генерализованные припадки . Препарат выбора при больших эпилептических припадках - вальпроевая кислота ; препараты резерва - карбамазепин и фенитоин . Кроме того, вальпроевая кислота высокоэффективна при абсансах , миоклонических и атонических припадках и потому применяется при смешанных припадках. Этосуксимид - препарат выбора при типичных абсансах . При больших эпилептических и парциальных припадках он не применяется. В редких случаях он вызывает угнетение кроветворения, поэтому при его назначении регулярно проводят общий анализ крови. Клоназепам - препарат резерва при абсансах , миоклонических и атонических припадках , но не эффективен при других формах эпилепсии. Однако больные часто самостоятельно применяют этот препарат в связи с его седативным и снотворным действием. Ламотригин рекомендован к применению при парциальных припадках , но он эффективен и при сочетании нескольких типов генерализованных припадков, например при юношеской миоклонической эпилепсии и синдроме Леннокса-Гасто .
