Эпилепсия: начало медикаментозного лечения и контроль за лечением
Поскольку невозможно предсказать, как подействует препарат в каждом конкретном случае, необходимо подробно рассказать больному о принципах терапии. Он должен знать, что цель лечения - предотвратить припадки при минимальных побочных эффектах. Оптимальная доза нередко подбирается путем проб и ошибок. Если припадки редки, этот процесс может занимать несколько месяцев. Дозу большинства препаратов увеличивают очень медленно, чтобы избежать побочных эффектов. Однако даже в этом случае в первые несколько суток больные отмечают сонливость , неустойчивость равновесия или некоторое ухудшение когнитивных функций .
Лечение начинают с минимальной дозы ( табл. 365.8 ). Дозу повышают только при достижении устойчивой средней концентрации препарата в плазме (то есть через время, составляющее не менее пяти Т1/2). Подобрать дозу помогает мониторинг сывороточной концентрации препарата. Однако приводимые в руководствах терапевтические сывороточные концентрации должны рассматриваться как ориентировочные - основными критериями должны быть прекращение припадков и отсутствие побочных эффектов. При мониторинге обычно определяют общую сывороточную концентрацию препарата - то есть свободную и связанную с белками фракцию. Между тем только свободная фракция отражает концентрацию препарата во внеклеточной среде головного мозга и, следовательно, коррелирует с его эффективностью. При низкой концентрации белков в сыворотке (например, альбумина при почечной недостаточности или печеночной недостаточности ) доля свободной фракции увеличивается, и тогда требуется меньшая доза - иногда даже ниже, чем терапевтическая. В таких случаях не следует стремиться повысить дозу для достижения формально терапевтической сывороточной концентрации. Дозу повышают лишь в том случае, если припадки продолжаются.
Помимо подбора или изменения дозы мониторинг сывороточной концентрации препарата используется для контроля за выполнением назначений врача. Если доза достигает максимальной переносимой и больной соблюдает все предписания, но припадки продолжаются, противосудорожное средство меняют. Новый препарат назначают, не отменяя старый. Дозу нового препарата постепенно повышают до тех пор, пока припадки не станут реже, но так, чтобы не было выраженных побочных эффектов. Затем первый препарат постепенно отменяют (в течение нескольких недель, за исключением случаев, когда он вызывает выраженное побочное действие). Дозу нового препарата подбирают в зависимости от его эффективности и побочных эффектов.
Показания к прекращению лечения. У 70% детей и у 60% взрослых, у которых на фоне лечения припадки прекратились, можно постепенно отменить противосудорожные средства. Вероятность отсутствия припадков после отмены препаратов выше в следующих случаях:
- отсутствие припадков на фоне противосудорожной терапии в течение 1- 5 лет;
- однотипные припадки;
- отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нарушений интеллекта;
- отсутствие изменений на ЭЭГ.
Оптимальная для отмены препаратов продолжительность периода без припадков неизвестна, но она несомненно зависит от характера заболевания. Рекомендуется попытаться отменить противосудорожные средства, если припадков не было в течение 2 лет, больной настроен на их отмену, осознает возможные осложнения и соблюдаются перечисленные выше условия. В большинстве случаев дозу препарата снижают постепенно в течение 2-3 мес. Рецидив чаще всего развивается в первые 3 мес после отмены препарата. Поэтому в течение этого периода больному рекомендуют воздержаться от вождения автомобиля, плавания в одиночку и т. д.
