Трансплантация: клинические проблемы
Замена поврежденных органов, особенно почек, на здоровые донорские органы стала если не обыденным, то во всяком случае достаточно часто используемым приемом в хирургической практике.
Успех трансплантации зависит от многих факторов и, в первую очередь, от уровня идентичности по молекулам (антигенам) MHC между донором трансплантата и больным реципиентом. Подбор пар для пересадки труден, т.к. слишком высока антигенная индивидуальность среди людей. Даже максимально возможное сходство по МНС между донором и реципиентом не исключает значительных различий по минорным антигенам гистосовместимости .
Вторым осложняющим моментом при трансплантации является возможное присутствие у пациента антител к антигенам донора трансплантата. Это обстоятельство определяет необходимость предварительного тестирования реципиента на наличие у него антител к антигенам трансплантируемого органа.
Несмотря на эти ограничения пересадка органов с достаточно высоким процентом успешных операций стала обычной, хотя и трудной лечебной процедурой.
В табл. 14.1 представлены сводные данные США (1994) по проценту проживших более 5 лет трансплантатов различных органов.
Проведение успешной работы по трансплантации органов требует соблюдения ряда условий.
1) Наличие разветвленной сети центров по трансплантологии, задача которых - сбор информации о потенциальных донорах и состоянии здоровья пациентов, ожидающих хирургического вмешательства; проведение HLA- типирования как донора, так и пациента; организация максимально быстрой доставки органа в клинику.
2) Организация специализированных клиник по трансплантации со штатом квалифицированных хирургов.
3) Постопреационный контроль состояния хирургического больного. Среди прочих терапевтических мер, применяемых к таким больным, постопреационный контроль включает обязательное использование иммуносупрессивной терапии. Наиболее эффективными в данном случае являются стероиды, циклоспорин А и FR-506 и азатиоприн.
Новейшие достижения в области трансплантологии позволяют все шире использовать трансплантацию органов и тканей для лечения разных заболеваний. В последнее время наряду с трансплантацией костного мозга, почки, печени и сердца стали применять трансплантацию тонкой кишки, доли и сегментов печени, легкого, костей, поджелудочной железы и клеток панкреатических островков, а также других органов и тканей. Для трансплантации используются как трупные, так и полученные от живых доноров органы и ткани. Чаще донорами служат родственники реципиента.
После трансплантации в организме реципиента развивается иммунный ответ на многочисленные антигены трансплантата. Исключение составляют случаи, когда донор и реципиент - однояйцовые близнецы.
Наиболее изученные антигены человека, с которым связан иммунный ответ на трансплантат, - это антигены HLA (иногда их называют трансплантационными антигенами).
В самом названии феномена - трансплантационный иммунитет - скрыты как иммунологическая природа явления, так и объект действия иммунных механизмов: трансплантируемый материал. Включение этих механизмов в реализацию феномена a priori определяет наличие антигенных различий между трансплантатом и хозяином, воспринявшим данный трансплантат.
Участие иммунной системы в отторжении чужеродной ткани впервые продемонстрировал английский иммунолог П.Медавар в 1945г. При пересадке кожного лоскута между кроликами им были обнаружены антитела у реципиента, специфичные к антигенам донора.
Эти первые наблюдения явились отправной точкой для формирования одного из разделов иммунологических исследований - трансплантационной иммунологии.
Трансплантационную иммунологию условно можно разбить на две соподчиненные части - экспериментальную и клиническую. В первом случае задачи исследований сводятся к изучению механизмов тканевой несовместимости и решению задач преодоления несовместимости при органной трансплантации у людей. Во втором - к практическому приложению экспериментальных данных в клинике по трансплантации органов и тканей.
Эти исследования имеют и более широкое значение, поскольку открывают возможности для лечения разнообразных расстройств, связанных с иммунными реакциями, например гиперчувствительности и аутоиммунитета.
