Антибактериальная терапия: общие сведения
При выборе антибактериального препарата учитывают механизм его действия, фармакокинетику, побочные эффекты, локализацию инфекционного очага, состояние иммунитета больного и эффективность препарата (по данным клинических испытаний). По возможности, проводят микроскопию окрашенного мазка материала из инфекционного очага для предварительного определения возбудителя, а также посев для его окончательной идентификации и исследования чувствительности к антибактериальным препаратам. После получения результатов первоначально назначенный препарат часто заменяют на другой, с более узким спектром действия. Наконец, при прочих равных условиях предпочитают более дешевые средства.
Чувствительность возбудителя к антибактериальным средствам in vitro. Первым этапом выбора антибактериальных препаратов является определение чувствительности к ним возбудителя (см. " Инфекционные болезни: лабораторная диагностика "). Оно проводится в стандартных условиях, благоприятных для быстро растущих аэробов и факультативных анаэробов, и позволяет оценить только бактериостатическое действие. Чтобы оценить бактерицидное действие, определить чувствительность бактерий, не растущих на обычных средах ( облигатных анаэробов , Haemophilus spp. , Streptococcus pneumoniae ), или выявить устойчивый фенотип с вариабельной экспрессивностью (например, к метициллину или оксациллину у стафилококков ), требуются специальные методы.
Связь между фармакокинетикой, чувствительностью in vitro и клинической эффективностью. Знание фармакокинетики антибактериального препарата и чувствительности к нему возбудителя in vitro дает возможность предсказать его клиническую эффективность. Считается, что препарат оказывает лечебное действие, если его максимальная сывороточная концентрация по крайней мере вчетверо превышает МПК . Критический уровень - это сывороточная концентрация препарата, позволяющая разделить штаммы бактерий на чувствительные и устойчивые к нему при данной схеме введения. Если рост большинства колоний штамма подавляется при концентрациях ниже критического уровня, то штамм считается чувствительным. Так как интервалы между введениями антибактериальных средств часто составляют 3-4 Т1/2 , их сывороточная концентрация может оказаться ниже критического уровня и даже ниже МПК для данного штамма ( рис. 140.1 ). Имеется количественная связь между концентрацией препарата в сыворотке и тканях, чувствительностью возбудителя in vitro и антимикробным действием в очаге инфекции. Уменьшение числа бактерий в очаге лучше всего коррелирует с такими показателями, как отношение площади под кривой сывороточной концентрации препарата к МПК (особенно для аминогликозидов и фторхинолонов ); время, в течение которого сывороточная концентрация превышает МПК (особенно для бета-лактамных антибиотиков ), и время антибактериального последействия (то есть время, в течение которого рост бактерий остается подавленным после того, как сывороточная концентрация препарата становится ниже МПК). Сывороточная концентрация препаратов, обладающих длительным временем антибактериального последействия (например, аминогликозидов ), может между введениями опускаться ниже МПК без ущерба для лечения. Это учитывается в современных схемах - например, при введении аминогликозидов один раз в сутки. Во многих микробиологических лабораториях проводят определение МПК как количественного показателя чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. В табл. 140.3 перечислены максимальные сывороточные концентрации и критические уровни для некоторых распространенных антибактериальных препаратов.
