Больничные инфекции мочевых путей: клинич. картина и диагностика
Бактериурия возникает у 10-15% госпитализированных больных с постоянными мочевыми катетерами . Риск инфекции составляет 3-5% в сутки. Помимо Escherichia coli возбудителями служат Proteus spp. , Pseudomonas spp. , Klebsiella spp. и Serratia spp. Среди возбудителей больничных инфекций значительно чаще встречаются штаммы, устойчивые к антибиотикам. Факторы риска - длительная катетеризация мочевого пузыря, тяжесть основного заболевания, отсоединение катетера от мочеприемника, неправильный уход за катетером и отсутствие антибиотикотерапии. Чаще страдают женщины.
Возбудитель проникает в мочевой пузырь по столбу мочи в просвете катетера или через слизь, покрывающую катетер снаружи. Источником бактерий служат руки персонала, загрязненные инструменты и растворы для промывания мочевого пузыря и обработки катетеров. Бактерии обычно проникают в катетер в месте его соединения с дренажом или мочеприемником. Мочевого пузыря они достигают за 1-3 сут. Еще один источник инфекции - кишечная микрофлора: она обсеменяет кожу промежности и наружное отверстие мочеиспускательного канала, а затем проникает в мочевой пузырь по наружной поверхности катетера. Этот путь инфицирования особенно часто встречается у женщин. Было показано, что в развитии больничных инфекций большую роль играет прикрепление бактерий к внутренней поверхности катетера. Размножаясь, они образуют на внутренней поверхности катетера пленку, состоящую из самих бактерий и их гликокаликса, белков и солей мочи. Эта пленка защищает бактерий от действия антибиотиков и фагоцитоза.
Больничные инфекции мочевых путей, как правило, протекают подостро, без лихорадки и обычно проходят после удаления катетера. Риск инфекций верхних мочевых путей при бактериурии , обусловленной наличием мочевого катетера, неизвестен. Самое тяжелое осложнение, наблюдаемое в 1-2% случаев, - уросепсис , вызванный грамотрицательными бактериями . Среди всех случаев сепсиса, вызванного этими возбудителями у госпитализированных больных, 30% возникает из-за наличия мочевых катетеров.
Если мочевой катетер устанавливают менее чем на 2 нед, риск инфекции можно существенно снизить путем использования стерильных закрытых дренажных систем, соблюдения правил асептики при установке катетера и при уходе за ним, мытья рук медицинским персоналом. Остальные профилактические меры - короткие курсы антимикробной терапии, мази с антибиотиками, использование мочеприемников, заранее соединенных с катетером в асептических условиях, добавление в мочеприемники антисептиков - малоэффективны, поэтому для широкого применения не рекомендуются. Если катетер находится в мочевых путях дольше 2 нед, бактериурия неизбежна, несмотря на профилактику.
Нужно ли лечить этих больных, если нет симптомов, и если нужно, то каким образом и как долго, пока остается предметом споров. Вероятно, наилучшая тактика - удалить катетер и провести короткий курс антимикробной терапии с учетом чувствительности возбудителя. Это почти всегда позволяет устранить бактериурию.
В первую очередь в лечении нуждаются пожилые женщины, у которых клинические проявления инфекций мочевых путей развиваются часто.
Если же катетер удалить нельзя, назначать антибиотики бесполезно и даже вредно, поскольку это способствует появлению устойчивых штаммов возбудителя. Поэтому лечение начинают только при появлении симптомов инфекции или высоком риске уросепсиса . Чтобы уменьшить бактериурию и снизить риск уросепсиса, одновременно с системной антибиотикотерапией мочевой пузырь промывают антисептиками.
У ряда больных, в том числе с травмой спинного мозга и недержанием мочи , отказаться от катетеризации мочевого пузыря невозможно. Несмотря на любые меры предосторожности, у них рано или поздно возникает бактериурия . В таких случаях лучше заменить постоянную катетеризацию мочевого пузыря на периодическую и, по возможности, научить больного проводить ее самостоятельно. Пытаться устранить бактериурию у них не следует; лечение нужно назначать только при появлении симптомов.
