Вакцинация реципиентов костного мозга и внутренних органов
Профилактика инфекций у больных, перенесших трансплантацию органов, проводится не только путем применения антибиотиков, но и с помощью вакцинации против наиболее вероятных возбудителей ( табл. 136.5 ).
У реципиентов костного мозга до восстановления иммунитета адекватной реакции на вакцинацию добиться невозможно. После аллотрансплантации костного мозга реципиента приходится иммунизировать повторно, даже если и донор, и реципиент до трансплантации были иммунизированы. При аутотрансплантации костного мозга ситуация неоднозначна: Т- и В-лимфоциты способны обеспечить иммунный ответ, если они были введены реципиенту в достаточном количестве. Если же донорский костный мозг перед трансплантацией очищают от клеток памяти , после трансплантации необходим полный курс иммунизации.
У онкологических больных (в частности, у больных лимфогранулематозом ), получавших химиотерапию , иммунный ответ на вакцинацию недостаточен, а титр антител снижается быстрее, чем у здоровых людей. Поэтому ревакцинация бывает необходима даже тем из них, кто не подвергался трансплантации костного мозга.
Оптимальные сроки вакцинации для различных групп реципиентов костного мозга пока не установлены. Через 12 мес после аллотрансплантации или аутотрансплантации костного мозга целесообразно провести вакцинацию пневмококковой вакциной и вакциной против Наеmophilus influenzae типа В , а еще через 12 мес - ревакцинацию. Иммунизация против этих инфекций особенно важна для тех больных, которые перенесли спленэктомию .
В те же сроки (через 12 и 24 мес после трансплантации) можно провести иммунизацию менингококковой вакциной , АДС для взрослых и инактивированной полиомиелитной вакциной . Некоторые рекомендуют вводить 3 дозы АДС для взрослых и 3 дозы инактивированной полиомиелитной вакцины - через 12,14 и 16 мес после трансплантации. Поскольку у реципиентов костного мозга высок риск полиомиелита , вызванного вакцинным штаммом, членов их семей иммунизируют только инактивированной полиомиелитной вакциной.
Через 24 мес после аутотрансплантации костного мозга показана иммунизация вакциной против кори , против эпидемического паротита и против краснухи . Показана она и реципиентам аллогенного костного мозга, если нет реакции "трансплантат против хозяина" и больной не получает иммуносупрессивной терапии. Риск заражения вакцинными штаммами от иммунизированных этой вакциной членов семей значительно ниже, чем в случае живой полиомиелитной вакцины . Если имеется реакция "трансплантат против хозяина" или больной получает высокие дозы глюкокортикоидов , живыми вакцинами не иммунизируют.
Больные, которым предстоит трансплантация внутренних органов, должны получить все положенные им по возрасту прививки, причем в такие сроки, чтобы иммунный ответ развился до начала иммуносупрессивной терапии . Больных, принимающих иммунодепрессанты , ревакцинируют пневмококковой вакциной каждые 6 мес. Опыта применения менингококковой вакцины пока нет. Видимо, ее целесообразно вводить одновременно с пневмококковой вакциной.
Применение вакцины против Haemophilus influenzae типа В эффективно и безопасно; вакцинацию рекомендуется провести перед трансплантацией. Ревакцинацию этой вакциной взрослым не проводят.
Реципиентов внутренних органов, постоянно принимающих циклоспорин или глюкокортикоиды , живыми вирусными вакцинами не иммунизируют. При риске заражения корью им вводят нормальный иммуноглобулин . Серонегативным реципиентам внутренних органов, имевшим контакт с больным ветряной оспой , как можно скорее (не позднее чем через 96 ч) вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster .
Больных с ослабленным иммунитетом, собирающихся путешествовать, целесообразно иммунизировать против ряда инфекций. В этой ситуации показаны инактивированные или субъединичные вакцины против инфекций, распространенных в предполагаемой стране пребывания, - вакцина против японского энцефалита , вакцина против гепатита A , вакцина против гепатита В , вакцина против полиомиелита , вакцина против менингококковой инфекции и вакцина против брюшного тифа . Живая брюшнотифозная вакцина противопоказана, вместо нее используют инактивированную или субъединичную брюшнотифозные вакцины. Не применяют и вакцину против желтой лихорадки . Инактивированная вакцина против холеры малоэффективна, поэтому ее в данной ситуации не применяют. Целесообразно провести вакцинацию инактивированной вакциной против гепатита A и рекомбинантной вакциной против гепатита В . Больному, не вакцинированному против гепатита A, перед поездкой в эндемический район вводят нормальный иммуноглобулин (доза зависит от продолжительности поездки). Вакцинация против гепатита В необходима, если больной собирается пробыть более 6 мес в Африке, Юго Восточной Азии, на Ближнем Востоке, в Восточной Европе, странах Карибского бассейна и некоторых странах Южной Америки (см. также " Иммунизация ").
