Гонококковая инфекция: тактика при неэффективности лечения
Неэффективность схем цефтриаксон плюс доксициклин и цефиксим плюс доксициклин встречается крайне редко. В США то же самое можно сказать и о схемах ципрофлоксацин плюс доксициклин и офлоксацин плюс доксициклин . Поэтому после лечения неосложненной гонореи по любой из этих схем посев проводить не обязательно. Больным рекомендуют обратиться к врачу в том случае, если симптомы не исчезнут или появятся вновь спустя некоторое время после лечения. Таким больным проводят посев для выявления Neisseria gonorrhoeae , включая определение чувствительности возбудителя к антибиотикам, и лабораторную диагностику хламидиоза . Рецидив гонореи после курса лечения по рекомендованным схемам почти всегда обусловлен повторным заражением. С такими больными надо провести беседу о гигиене половой жизни и обследовать их половых партнеров.
Постгонорейный уретрит обычно возникает через 2-3 нед после излечения гонореи пенициллинами или цефалоспоринами . Заболевание чаще всего вызывает Chlamydia trachomatis , заражение которой нередко происходит одновременно с заражением гонококками.
Поскольку у хламидиоза инкубационный период дольше, то и проявляется он значительно позже. Лечение - такое же, как при негонококковом уретрите . Назначают доксициклин , 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут, или тетрациклин , 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 сут.
Точно так же после излечения гонореи цефалоспоринами , фторхинолонами или спектиномицином часто возникает цервицит со слизисто-гнойными выделениями . Возбудителем нередко служит Chlamydia trachomatis . Лечение - такое же, как при постгонорейном уретрите .
Половых партнеров больных гонореей обследуют (включая посев) и лечат по одной из рекомендованных схем.
Существует несколько схем лечения гонококкового артрита . Штаммы, выделенные от больных гонококковым артритом , проявляют меньшую устойчивость к пенициллинам и тетрациклинам по сравнению со штаммами, выделенными от больных неосложненной гонореей . Тем не менее отдельные случаи диссеминированной гонококковой инфекции обусловлены штаммами с устойчивостью к пенициллинам , кодируемой плазмидными генами. Учитывая риск инфекционного эндокардита , менингита и гонококкемии , больных диссеминированной гонококковой инфекцией госпитализируют и лечат цефтриаксоном , 1 г в/в 1 раз в сутки. Другие схемы лечения приведены в табл. 150.1 . Если нет угрозы эндокардита и менингита , как нет и сомнений в том, что больной будет выполнять врачебные предписания, через 24-48 ч после улучшения состояния его выписывают и назначают цефиксим , 400 мг внутрь 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин , 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять 7-10 сут. При неэффективности лечения следует усомниться в правильности диагноза.
При большом количестве лейкоцитов в синовиальной жидкости могут потребоваться повторные пункции сустава с промыванием его стерильным физиологическим раствором. К хирургическому дренированию прибегают редко, в основном у грудных детей с поражением тазобедренного сустава. Иммобилизация улучшает состояние больного и облегчает ходьбу при поражении коленного и голеностопного суставов. Антибиотики в полость сустава не вводят. При подтвержденном гонококковом артрите допустимо применение НПВС на фоне антимикробной терапии. Если диагноз гонококкового артрита не подтвержден, назначение НПВС сделает невозможной оценку эффективности антимикробной терапии, которая сама по себе имеет диагностическое значение.
Гонококковый менингит и гонококковый эндокардит требуют в/в введения антибиотика, активного в отношении вызвавшего заболевание штамма. Цефтриаксон , 1-2 г в/в 2 раза в сутки, назначают в течение 10-14 сут при менингите и в течение как минимум 1 мес - при эндокардите . У лиц с диссеминированной гонококковой инфекцией , особенно - с менингитом и эндокардитом , исключают недостаточность компонентов комплемента .
Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых и детей с весом более 20 кг сводится к промыванию глаз физиологическим раствором и назначению цефтриаксона , 1 г в/м однократно. В одном из исследований цефтриаксон оказался эффективным во всех 12 случаях гонококкового конъюнктивита у взрослых жителей США и Канады. Всем больным показано офтальмологическое обследование, включая осмотр со щелевой лампой.
