Иерсиниоз и псевдотуберкулез: патогенез и патологическая анатомия
Заражение Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica происходит алиментарным путем и лишь изредка - при переливании крови и при внедрении бактерий непосредственно в кожу. Средняя инфицирующая доза точно не установлена, но, по-видимому, она составляет не менее 1000000000 бактерий. Инкубационный период в среднем длится 5 сут (от 1 до 11 сут).
Эксперименты на животных показали, что иерсинии сначала проникают в эпителий подвздошной кишки, оттуда с помощью М-клеток перемещаются в собственную пластинку слизистой и, наконец, достигают пейеровых бляшек, где приступают к размножению. С лимфой они переносятся в брыжеечные лимфоузлы, а оттуда распространяются по всему организму. Пораженные брыжеечные лимфоузлы подвергаются гиперплазии , они отечны , спаяны между собой и иногда пальпируются в виде болезненного объемного образования в правой подвздошной области. Одновременно воспаляется дистальный отдел подвздошной кишки, реже - восходящая ободочная кишка. Возможно изъязвление слизистой и выход лейкоцитов и эритроцитов в просвет кишечника. В тяжелых случаях наблюдаются тромбоз брыжеечных сосудов, кишечное кровотечение, некроз кишки. У тех больных, которым проводили диагностическую лапаротомию, аппендикс обычно оказывался гистологически неизмененным, либо имелась только гиперплазия лимфоидной ткани. Лишь в редких случаях встречался гнойный аппендицит .
Вирулентность Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica неотъемлемо связана с наличием у них плазмиды приблизительно из 70000 пар нуклеотидов. Плазмидные гены кодируют по меньшей мере шесть белков наружной мембраны. Эти белки обеспечивают бактериям цитотоксичность, устойчивость к фагоцитозу нейтрофилами, способность подавлять синтез ФНОальфа , препятствовать агрегации тромбоцитов и активации комплемента, дефосфорилировать белки макроорганизма.
Хромосомный ген inv кодирует образование поверхностного белка инвазина, необходимого для проникновения Yersinia spp. in vitro в нефагоцитирующие (например, эпителиальные) клетки и облегчающего преодоление этими бактериями кишечного эпителия.
Как Yersinia enterocolitica , так и Yersinia pseudotuberculosis могут экспрессировать по крайней мере один суперантиген, который стимулирует пролиферацию определенных клонов Т-лимфоцитов. Многие штаммы Yersinia enterocolitica продуцируют термостабильный энтеротоксин, сходный с энтеротоксином Escherichia coli .
Клеточная стенка обоих видов иерсиний содержит эндотоксин (липополисахарид).
Роль суперантигенов, энтеротоксина и эндотоксина в патогенезе иерсиниоза и псевдотуберкулеза пока не ясна.
Некоторые штаммы иерсиний не способны синтезировать собственные железопереносящие белки - сидерофоры , зато они могут использовать железо макроорганизма и железо, связанное с дефероксамином (препарат, получаемый из Streptomyces pilosus ). В связи с этим перегрузка железом (например, при гемодиализе или многократных переливаниях крови ) и лечение дефероксамином служат факторами риска сепсиса , вызванного Yersinia enterocolitica , особенно серотипов О:3 и О:9 и (в меньшей степени) Yersinia pseudotuberculosis .
В патогенезе реактивного артрита , осложняющего иерсиниоз и псевдотуберкулез , явно имеют значение генетические факторы. Большинство больных с реактивным артритом являются носителями HLA-B27 . Известно, что Yersinia pseudotuberculosis имеет по крайней мере одну антигенную детерминанту, перекрестно реагирующую с HLA-B27 . Если реактивный артрит развивается на фоне иерсиниоза, антигены иерсиний часто обнаруживают в синовиальной жидкости, самих же возбудителей там нет. Неизвестно, обусловлен ли артрит сохранением возбудителя в организме благодаря отсутствию иммунного ответа на антигены иерсиний, сходные с HLA-B27, либо наоборот - иммунным ответом на антигенные детерминанты, общие для возбудителя и HLA-B27. Не исключено также, что здесь задействованы какие-то другие механизмы.
Особенно важное значение, по-видимому, имеет местный клеточный иммунитет , опосредованный Т-лимфоцитами.
Патогенез узловатой эритемы не изучен.
Согласно опубликованным данным, у больных диффузным токсическим зобом чаще, чем среди населения в целом, обнаруживают высокий титр антител к Yersinia enterocolitica . У переболевших иерсиниозом выявляются иммуноглобулины, взаимодействующие с рецептором ТТГ . Однако убедительных доказательств в пользу связи аутоиммунных болезней щитовидной железы с иерсиниозом пока нет.
