Малярия тяжелая: лечение
Для лечения малярии в США вместо хинина сейчас используют хинидина глюконат . Это широко распространенное антиаритмическое средство по эффективности не уступает хинину . При введении хинидина возможны нарушения ритма сердца и артериальная гипотония , поэтому за больным неотрывно наблюдают. При подъеме сывороточной концентрации препарата свыше 8 мкг/мл, удлинении корригированного интервала QT до 0,6 с и более или расширении комплекса QRS более чем на 25% от исходных значений скорость инфузии снижают. При возникновении нарушений ритма сердца и артериальной гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии, введение хинидина прекращают. Хинин более безопасен, мониторинг ЭКГ и показателей гемодинамики нужен только лицам с заболеваниями сердца.
В некоторых странах препаратами выбора при тяжелой малярии стали выпускаемые в Китае производные артемизинина ( артеметер и артесунат ). Эти лекарственные средства высокоэффективны в отношении полирезистентных штаммов Plasmodium falciparum и, по-видимому, безопасны. В США они не выпускаются.
Тяжелая тропическая малярия требует неотложной и интенсивной терапии. Больного нужно взвесить. В случае комы его кладут на бок и однократно вводят фенобарбитал , 5-20 мг/кг в/в (для предотвращения эпилептических припадков ). Следует регулярно оценивать состояние больного. Высокие дозы глюкокортикоидов , мочевина , гепарин , декстран неэффективны и не нужны. Выбор противомалярийного средства зависит от чувствительности распространенных в данной местности штаммов Plasmodium falciparum . Если есть какие-либо сомнения, назначают хинин или хинидин . Поскольку при тяжелой малярии клиренс и объем распределения этих препаратов значительно снижаются, а связывание их с белками плазмы повышается, хинин и хинидин достигают у таких больных более высоких сывороточных концентраций. Оптимальная терапевтическая концентрация хинина при тяжелой малярии не установлена, однако показано, что концентрации 8-20 мкг/мл обеспечивают хороший эффект в отсутствие тяжелых побочных реакций. Насыщающую дозу подбирают так, чтобы как можно быстрее достичь терапевтической концентрации. При тяжелом состоянии больного или ОПН , длящейся более 2 сут, поддерживающие дозы препарата уменьшают на 30-50%, чтобы предотвратить его накопление. Насыщающую дозу снижать не следует.
Если лечение проводят хлорохином , снижать дозу при почечной недостаточности не нужно.
При высоком уровне паразитемии (более 15%) и нарушении деятельности жизненно важных органов показано обменное переливание крови. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, обменное переливание проводят и при более низком уровне паразитемии (5-15%).
Если больной без сознания, следует каждые 4-6 ч измерять уровень глюкозы плазмы. Если он ниже 2,2 ммоль/л (40 мг%), немедленно начинают в/в введение глюкозы. Всем больным, получающим хинин и хинидин в/в, тоже проводят в/в инфузию 5.10% глюкозы. Уровень паразитемии и гематокрит измеряют каждые 6-12 ч. Анемия развивается быстро. Если гематокрит падает ниже 20%, приступают к переливанию цельной (лучше свежей) крови или эритроцитарной массы. Переливание проводят медленно, наблюдая за показателями гемодинамики и назначая малые дозы диуретиков во избежание гиперволемии .
Больным с нарушенным сознанием и высоким уровнем паразитемии (более 10%) необходимо обменное переливание.
Ежедневно оценивают функцию почек.
При тяжелой малярии очень важно поддерживать водный баланс: гиперволемия чревата отеком легких, а гиповолемия - ОПН . При необходимости измеряют ДЗЛА , поддерживая его на нижней границе нормы.
Как только больной становится способным принимать жидкую пищу, его переводят на препараты для приема внутрь.
