Сепсис: лечение, коррекция нарушений
Коррекция гемодинамических, дыхательных и метаболических нарушений.
Прежде всего необходимо обеспечить нормальную доставку кислорода и субстратов к жизненно важным органам. ОЦК обычно уменьшен, поэтому борьбу с артериальной гипотонией начинают с инфузионной терапии. Обычно в течение первых 1-2 ч вводят 1-2 л физиологического раствора в/в. При сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях , почечной недостаточности , а также при рефрактерном шоке лечение проводят под контролем ЦВД или ДЗЛА . Чтобы избежать отека легких, ДЗЛА нужно поддерживать на уровне 14-18 мм рт. ст., а ЦВД - на уровне 10-12 см вод. ст.
Приблизительно у трети больных для восстановления АД и перфузии органов достаточно инфузионной терапии. Среднее АД необходимо поддерживать на уровне не ниже 60 мм рт. ст. (систолическое АД - не ниже 90 мм рт. ст.), а сердечный индекс - не ниже 4 л/мин/м2. Если достигнуть этого не удается, назначают инотропные и сосудосуживающие средства . Диурез не должен быть ниже 30 мл/ч, что обеспечивается в/в введением жидкости; при необходимости назначают петлевые диуретики , например фуросемид .
При стойкой артериальной гипотонии , молниеносном менингококковом сепсисе ( синдром Уотерхауса-Фридериксена ), милиарном туберкулезе и СПИДе , а также у больных, длительное время принимавших глюкокортикоиды , следует исключить надпочечниковую недостаточность . Для этого проводят стимуляционную пробу с АКТГ . До получения результатов назначают гидрокортизон , 50 мг в/в каждые 6 ч.
ИВЛ показана при прогрессирующей гипоксемии , гиперкапнии , нарастающих неврологических нарушениях и усталости дыхательных мышц . Она позволяет повысить оксигенацию крови, снизить кровоток в дыхательных мышцах в пользу других органов и уменьшить посленагрузку сердца. При уровне гемоглобина ниже 8 г% доставка кислорода к тканям обычно недостаточна, и требуется переливание эритроцитарной массы или цельной крови. Цель - поддерживать уровень гемоглобина не ниже 10 г%.
При тяжелом метаболическом ацидозе (рН артериальной крови ниже 7,2) вводят бикарбонат натрия , при ДВС-синдроме , сопровождающемся сильными кровотечениями , - свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Окончательно нормализовать КЩР и свертывание крови удается только после излечения инфекции. В связи с усиленным распадом белков при длительно текущем сепсисе необходимо искусственное питание .
Описанная схема интенсивной терапии сепсиса общепризнана, но ни один из ее компонентов не был объектом контролируемых испытаний.
