Туберкулез резистентный: лечение
Штаммы Mycobacterium tuberculosis , устойчивые к тому или иному препарату, появляются в результате точечных мутаций в геноме бактериальной клетки. Вероятность каждой из мутаций мала; вероятность того, что одновременно произойдут две мутации, еще меньше, так как представляет собой произведение вероятностей каждой из мутаций.
Поскольку к препаратам первого ряда перекрестной устойчивости не бывает, риск возникновения устойчивости сразу к двум из них чрезвычайно мал. Резистентный туберкулез всегда возникает в результате монотерапии. Это происходит, когда больной (по вине врача или своей собственной) принимает только один препарат, активный в отношении данного штамма Mycobacterium tuberculosis .
Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. О первично-резистентном туберкулезе говорят тогда, когда устойчивый штамм обнаруживают у больного, ранее не принимавшего противотуберкулезных средств; о вторично-резистентном - когда устойчивость появляется в ходе неправильно спланированного курса противотуберкулезной терапии. В Европе и Северной Америке первично-резистентный туберкулез редок, чаще всего наблюдается устойчивость к изониазиду .
Наибольшего внимания заслуживает полирезистентный туберкулез, когда штамм возбудителя устойчив сразу к нескольким препаратам, в частности к изониазиду и рифампицину .
Возникновение вторично-резистентного туберкулеза можно предотвратить при помощи надлежащего лечения - необходимо использовать по меньшей мере два препарата, к которым чувствителен данный штамм (на первом этапе обычно назначают четыре препарата), и убедиться, что больной полностью закончил прописанный курс лечения.
При первично-резистентном туберкулезе с умеренной устойчивостью микобактерий к изониазиду хороший эффект дает стандартный шестимесячный курс лечения ( табл. 171.2 ), но все же его рекомендуется продлить до 9 мес и в течение всего этого срока давать этамбутол . При устойчивости микобактерий к изониазиду последний можно отменить.
Сложнее всего лечить полирезистентный туберкулез, поскольку при нем нередко наблюдается устойчивость возбудителей не только к изониазиду и рифампицину , но и к другим препаратам первого ряда . Для штаммов, устойчивых к изониазиду и рифампицину , годится комбинация этамбутола , пиразинамида и стрептомицина; для штаммов, устойчивых к изониазиду , рифампицину и стрептомицину , - комбинация этамбутола , пиразинамида и другого препарата для парентерального введения, например амикацина . Лечение проводят 12-18 мес, причем с момента появления отрицательных результатов посева мокроты должно пройти не менее 9 мес. Многие специалисты рекомендуют включать в эту схему офлоксацин . Если штамм устойчив ко всем препаратам первого ряда, назначают комбинацию из четырех препаратов. Три из них выбирают из следующего перечня: этионамид , циклосерин , аминосалициловая кислота и офлоксацин , а четвертый - из амикацина , канамицина и капреомицина ( табл. 171.2 ). Оптимальный срок лечения полирезистентного туберкулеза не установлен, обычно - до 24 мес. Поскольку лечение этой формы туберкулеза осложнено не только медицинскими, но и социальными проблемами, его должны проводить фтизиатры совместно с работниками противотуберкулезных служб.
При очаговом поражении и достаточных функциональных резервах легких можно прибегнуть к лобэктомии или пневмонэктомии.
