Туберкулез: схемы лечения
Короткий курс противотуберкулезной терапии состоит из первого ( бактерицидного ) и второго ( стерилизующего ) этапов.
На первом этапе гибнет большинство микобактерий , исчезают клинические проявления, и больной перестает быть заразным.
Второй этап требуется для уничтожения возбудителей, находящихся в латентном состоянии.
Стандартный курс лечения практически всех форм туберкулеза у детей и взрослых включает двухмесячный первый этап ( изониазид + рифампицин + пиразинамид) и четырехмесячный второй этап (изониазид + рифампицин; табл. 171.2 ). За исключением случаев, когда заражение устойчивым штаммом маловероятно, в схему лечения включают этамбутол или стрептомицин - на протяжении всего первого этапа либо до определения чувствительности возбудителя. Как правило, препараты на протяжении всего курса лечения принимают ежедневно, хотя другие варианты (3 раза в неделю на протяжении всего курса либо ежедневно в течение первого этапа и 2 раза в неделю в течение второго) не менее эффективны. Больным туберкулезом легких , у которых возбудителя не удается выделить из мокроты, срок лечения можно сократить до 4 мес. При высоком риске авитаминоза B6 ( алкоголизм , истощение , беременность и лактация , ХПН , сахарный диабет , ВИЧ-инфекция ) дополнительно назначают пиридоксин в дозе 10-25 мг/сут.
Несоблюдение предписаний врача считается самой большой помехой при лечении туберкулеза. У таких больных возбудитель наиболее часто приобретает устойчивость к противотуберкулезным средствам. Соблюдение предписаний зависит как от больного, так и от врача. Больной может считать свое заболевание пустяковым, а может не верить в успех лечения. Играет роль и сопутствующая патология (особенно наркомания ), социальная дезадаптация, нищета, отсутствие работы и крыши над головой. Врач может повлиять на больного путем разъяснений, поощрений, записи на прием в удобное время и других стимулов (например, выдача бесплатных жетонов на проезд в общественном транспорте).
Имеются и другие подходы - лечение в условиях стационара и использование комбинированных лекарственных форм. Будет ли тот или иной больной соблюдать предписания врача, заранее определить сложно, поэтому наблюдение требуется всегда (особенно на первом этапе лечения). В США этим обычно занимаются сотрудники противотуберкулезной службы и местных органов здравоохранения. Подобный контроль увеличивает процент больных, заканчивающих курс лечения, и значительно снижает риск рецидивов и возникновения устойчивости к противотуберкулезным средствам.
Существуют комбинированные препараты ( рифампицин/изониазид , рифампицин/изониазид/пиразинамид ), использование которых сводит до минимума риск ошибочных назначений и приобретения возбудителем лекарственной устойчивости. Сообщалось, что биодоступность рифампицина , входящего в состав некоторых комбинированных лекарственных форм, иногда бывает снижена. В Европе и Северной Америке официальные органы гарантируют качество комбинированных препаратов, однако в развивающихся странах таких гарантий нет.
Альтернативные схемы лечения в случае непереносимости или побочного действия лекарственных средств представлены в табл. 171.2 .
