Холера: лечение
Лечение холеры сложности не представляет. При быстром и полном возмещении потерь воды и электролитов летальность не превышает 1%. Однако анализ крупной вспышки холеры среди пассажиров самолета, прибывшего в США из Латинской Америки, показал, что многие американские врачи не распознают холеру и плохо знакомы с принципами ее лечения. Почти всеобщей ошибкой было неграмотное проведение пероральной регидратации, а во многих случаях - и инфузионной терапии.
Эффективность пероральной регидратации при холере хорошо доказана. Метод основан на существовании в кишечнике котранспорта натрия и глюкозы. Поскольку потери натрия с калом очень велики, ВОЗ рекомендует использовать раствор с концентрацией Na+ 90 ммоль/л ( табл. 161.1 ). Это гораздо больше, чем необходимо для восполнения потерь при поносах иной этиологии, но при чередовании с бессолевой жидкостью (водой, грудным молоком) такой раствор безопасен даже для грудных детей. Для простоты ВОЗ рекомендует применять этот раствор при поносе любой этиологии.
Как замена солевым растворам все большее внимание привлекают растворы, приготовленные на рисовой муке. Благодаря низкой осмоляльности они уменьшают объем испражнений.
При холере апробировались и растворы с более низким содержанием глюкозы и натрия, чем рекомендует ВОЗ. Они были достаточно эффективны. Однако есть опасения, что при тяжелом поносе такие растворы могут вызвать значительную гипонатриемию.
Имеющиеся в продаже растворы для пероральной регидратации тоже содержат меньше глюкозы и натрия, чем рекомендует ВОЗ, и не должны использоваться для лечения холеры.
При тяжелом обезвоживании регидратацию лучше начинать путем в/в инфузии. Поскольку оно часто сопровождается глубоким ацидозом (рН меее 7,2), из имеющихся в продаже средств наиболее приемлем раствор Рингера с лактатом ( табл. 161.2 ). Одновременно надо обеспечить организм калием, лучше всего путем назначения препаратов калия внутрь. Для возмещения потери жидкости, превышающей 10% веса, достаточно 4 ч, причем половину необходимого объема вводят за первый час лечения. Затем обычно переходят на пероральную регидратацию, при этом назначаемый объем жидкости должен соответствовать объему испражнений и рвотных масс. Однако при продолжающемся профузном поносе для поддержания водно-электролитного баланса необходимо продолжать инфузионную терапию. Возможна тяжелая гипокалиемия, которая поддается коррекции путем введения калия в/в или его приема внутрь. При невозможности полноценного наблюдения за больным инфузионной терапии следует предпочесть пероральную регидратацию - она безопаснее, поскольку физиологически регулируется жаждой и диурезом .
Холера излечивается и без антибактериальной терапии, но последняя уменьшает продолжительность поноса и объем теряемой жидкости, а также способствует более быстрому освобождению организма от возбудителя. У взрослых эффективен однократный прием внутрь тетрациклина (2 г) или доксициклина (300 мг). Детям младше 8 лет их не назначают из-за риска отложения в костях и зубах. Всеобщая проблема - антибиотикоустойчивые штаммы. Там, где распространена устойчивость к тетрациклину , взрослым назначают внутрь ципрофлоксацин - однократно (30 мг/кг, но не более 1,5 г) или коротким курсом (15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 3 сут, но не более 1,5 г/сут) или эритромицин (40 мг/кг/сут в 3 приема в течение 3 сут). Оба препарата значительно уменьшают понос . Каждый из них заметно эффективнее триметоприма/сульфаметоксазола . Из-за дороговизны фторхинолонов ВОЗ рекомендует в качестве замены тетрациклину использовать эритромицин .
Детям раньше назначали фуразолидон , реже - триметоприм/сульфаметоксазол . Однако Vibrio cholerae серогруппы 0139 устойчив к обоим из них, но чувствителен к фторхинолонам , эритромицину , тетрациклину и ампициллину . С учетом недостатков (дороговизна, побочное действие) других препаратов, для детей сейчас рекомендуется эритромицин - особенно если возбудителем является Vibrio cholerae серогруппы 0139. Однократный прием эритромицина при холере неэффективен.
