Холера: эпидемиология
Vibrio cholerae обитает в прибрежной морской воде и в солоноватой воде дельт рек, где его существование тесно связано с планктоном. Люди заражаются Vibrio cholerae случайно, но, заразившись, становятся источником инфекции. Чаще всего заражение происходит при употреблении загрязненной человеческими фекалиями воды. Реже источником инфекции служит пища, приготовленная дома, в ресторанах или купленная у уличных торговцев. Животные носителями Vibrio cholerae не бывают.
Инфицирующая доза относительно велика. Она резко снижается при ахлоргидрии , приеме антацидных средств , а также после еды, когда пища оказывает буферное действие. Там, где холера встречается постоянно, она представляет собой преимущественно детскую инфекцию. Будучи занесенной в местность, ранее ей не подверженную, холера одинаково часто поражает и взрослых, и детей. В странах, где холера распространена, заболеваемость ею повышается летом и осенью. Отчасти это объясняется сезонными изменениями в деятельности людей, отчасти - благоприятными условиями для размножения возбудителя. Инфекция, особенно вызванная Vibrio cholerae биотипа Эль-Тор, нередко бывает бессимптомной. Там, где холера встречается постоянно, дети младше 2 лет переносят ее легче, чем более старшие дети и взрослые, - по-видимому, за счет пассивного иммунитета, получаемого в ходе естественного вскармливания.
Восприимчивость к холере, по неустановленным причинам, зависит от группы крови. Наиболее восприимчивы лица с 0(I) группой крови , наименее - с AB(IV) группой крови .
Родина холеры - дельта реки Ганг. С 1817 г. наблюдались семь пандемий холеры. Последняя, седьмая, пандемия (она же первая, вызванная Vibrio cholerae биотипа Эль-Тор) началась в 1961 г. в Индонезии, откуда распространилась по всей Азии. При этом биотип Эль-Тор во многих странах вытеснил классический биотип Vibrio cholerae . Пандемия ненадолго охватила и Европу, но здесь ее удалось прервать благодаря действенным противоэпидемическим мерам и хорошим санитарно-гигиеническим условиям. В начале 70-х гг. биотип Эль-Тор проник в Африку, где постоянно встречается до сих пор. В последние годы эпидемии холеры в Африке вспыхивали неоднократно, чему способствовал хаос, порожденный войнами и геноцидом. Так, в 1994 г. в районе Гомы (Заир) в лагерях беженцев из Руанды заболели десятки тысяч человек, многие из которых умерли.
Эпидемии холеры легко возникают там, где пришла в упадок система общественного здравоохранения. Яркий тому пример - сотни случаев холеры, наблюдавшиеся в 1995 г. в Румынии и на Черноморском побережье бывших республик Советского Союза.
В 1973 г. седьмая пандемия холеры докатилась до побережья Мексиканского залива; в Луизиане и Техасе с тех пор постоянно отмечаются случаи этого заболевания. Заражение обычно происходит при употреблении в пищу местных моллюсков . Причиной спорадических случаев холеры за пределами этих штатов служат морепродукты , привезенные с побережья Мексиканского залива.
В 1991 г. седьмая пандемия достигла Латинской Америки. В январе 1991 г. холера распространилась по прибрежным районам Перу, откуда была занесена рыбаками в Эквадор и Колумбию. Затем эпидемия стремительно, как пожар, охватила практически целиком Южную и Центральную Америку, а также Мексику ( рис. 161.1 ). В течение первого года было зарегистрировано около 400000 случаев холеры, к концу 1994 г. - уже более 1 млн. Летальность в среднем составила менее 1%. Однако в районах, которые пострадали от эпидемии первыми, о холере знали еще мало и лечили ее совершенно неправильно, из-за чего летальность достигала 30%. Интенсивное обучение медицинского персонала и медицинское просвещение населения позволили организовать полноценную помощь больным и значительно снизить летальность. Так же, как и за 20 лет до того в Африке, вызвавший эпидемию Vibrio cholerae биотипа Эль-Тор обнаруживался преимущественно во внутренних водах, а не в классической экологической нише - прибрежных морских водах. Сейчас во многих латиноамериканских странах он встречается постоянно.
Случаи холеры, завезенные из Латинской Америки, наблюдались и в США. В штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси в 1991 г. независимо друг от друга произошли две вспышки (11 случаев), связанные с употреблением в пищу вареного крабового мяса , которое было нелегально привезено из Эквадора туристами. Дальнейшего распространения холеры эти вспышки не вызвали. Тем не менее эта история показывает, что медицинские работники должны быть все время настороже - даже в районах, где холера обычно не встречается.
В октябре 1992 г. крупная вспышка холеры произошла в окрестностях портового города Мадрас на юге Индии. Ее возбудителем оказался штамм Vibrio cholerae , не принадлежавший ни к серогруппе О1 (представители которой считались единственными возбудителями холеры), ни к какой-либо из остальных 137 известных к тому времени серогрупп. Этот штамм быстро распространился по побережью Бенгальского залива и в декабре 1992 г. достиг Бангладеш. Только с января по март 1993 г. он вызвал там более 100000 случаев холеры. К концу 1994 г. эпидемия охватила весь полуостров Индостан и соседние с ним страны - Пакистан, Непал, Западный Китай, Таиланд, Малайзию ( рис. 161.2 ). Новый возбудитель холеры был назван Vibrio cholerae серогруппы О139, или Бенгальский, - по выявленному у него ранее неизвестному соматическому О-антигену и месту происхождения.
Клинически и эпидемиологически вызванное этим штаммом заболевание не отличалось от классической холеры, но иммунитет против классической холеры от Vibrio cholerae серогруппы 0139 не защищал. Поэтому, хотя эпидемия охватила страны, где постоянно встречалась классическая холера, заболевали люди всех возрастов, но преимущественно взрослые. Кроме того, заболевание протекало тяжело, с высокой летальностью, как будто бы население встретилось с холерой впервые. Так как активный иммунитет против Vibrio cholerae серогруппы О1 не защищал от Vibrio cholerae серогруппы 0139, имевшиеся в распоряжении врачей вакцины против холеры оказались неэффективными.
Vibrio cholerae серогруппы О139 явился причиной опустошительной эпидемии, подобной тем, которые вызывал Vibrio cholerae серогруппы О1 в странах, где холера ранее не встречалась. Многие специалисты полагали, что появление Vibrio cholerae серогруппы 0139 знаменует собой начало восьмой пандемии холеры. Действительно, этот штамм вытеснил Vibrio cholerae биотипа Эль-Тор так же быстро, как последний в свое время вытеснил классический биотип Vibrio cholerae , и стал преобладающим среди штаммов, выделенных из окружающей среды и клинического материала в ходе эпидемий ( рис. 161.3 ). Однако произошла удивительная и неожиданная вещь - к началу 1994 г. в Бангладеш штаммы Vibrio cholerae биотипа Эль- Тор вновь стали преобладающими, вытеснив Vibrio cholerae серогруппы О139 на второй план. Такая ситуация сохранилась и в 1995 г. Тем не менее Vibrio cholerae серогруппы 0139 вполне способен распространиться по всему миру, о чем свидетельствует вспышка холеры среди пассажиров судна, совершавшего круиз по Юго-Восточной Азии в 1994 г. Вернувшись из путешествия, заболели 6 из 630 пассажиров (5 американцев и 1 англичанин). По-видимому, все они заразились во время стоянки в Таиланде, отведав в одном и том же ресторане одного и того же блюда из риса.
