Беременность и сахарный диабет
При беременности наблюдаются значительные изменения углеводного обмена. С одной стороны, наблюдается склонность к гипогликемии, с другой - инсулинорезистентность. Уровни аминокислот в крови снижены, уровни свободных жирных кислот, кетоновых тел и триглицеридов - повышены. Утром натощак уровень глюкозы у беременных на 0,8-1,1 ммоль/л (15.20 мг%) ниже, чем у небеременных. Если период голодания превышает 12 ч, уровень глюкозы плазмы снижается до 2,2-2,5 ммоль/л (40.45 мг%), а увеличение уровней бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот в 2-4 раза превышает таковое у небеременных. Поэтому при беременности диабетический кетоацидоз развивается даже без выраженной гипергликемии.
Материнские гормоны - инсулин и глюкагон - не проникают через плаценту, тогда как бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты легко попадают в кровоток плода и используются печенью и головным мозгом как источники энергии.
Энергетические потребности плода обеспечиваются за счет глюкозы матери. Тем не менее из-за развития инсулинорезистентности может возникнуть диабет беременных . Инсулинорезистентность может быть обусловлена действием ряда гормонов, в том числе прогестерона , эстрогенов , пролактина и плацентарного лактогена .
Инсулинозависимый и инсулинонезависимый сахарный диабет. При сахарном диабете повышены перинатальная смертность (3-5% по сравнению с 1-2% у здоровых беременных) и риск пороков развития плода (6-12% по сравнению с 2-3%). Нормализация уровня глюкозы плазмы на ранних сроках беременности снижает этот риск. Женщине следует объяснить, как важно и до беременности, и на всем ее протяжении самостоятельно контролировать уровень глюкозы и корректировать дозу инсулина. Уровень глюкозы плазмы натощак должен быть в пределах нормы, а через 1 ч после приема пищи - не выше 7,8 ммоль/л (140 мг%). Кроме того, нужно регулярно определять уровень гликозилированного гемоглобина. Во II триместре следует провести УЗИ плода, а для выявления дефектов развития нервной системы - на 20-й неделе определить уровень альфа-фетопротеина у матери.
При диабетической нефропатии прогноз для беременности благоприятен: плод жизнеспособен в 90% случаев.
Как и при других заболеваниях почек, во второй половине беременности возможно усугубление артериальной гипертонии, усиление протеинурии и снижение СКФ . Эти изменения могут быть обусловлены либо преэклампсией , либо повышением гидростатического давления в капиллярах клубочков. Не доказано, что беременность усугубляет течение диабетической нефропатии, однако наблюдение за такими больными должны осуществлять акушер-гинеколог, имеющий опыт ведения осложненной беременности, неонатолог, диабетолог и нефролог.
В тех случаях, когда секреция инсулина недостаточна для обеспечения повышенной потребности в этом гормоне во время беременности, инсулинорезистентность способствует развитию диабета беременных. Это заболевание встречается у 1-3% беременных. Очень важна своевременная диагностика, поскольку глюкоза проникает через плаценту, вызывая усиление секреции инсулина у плода. Это чревато развитием макросомии плода, повышением риска родовой травмы (может потребоваться кесарево сечение) и гипогликемии у новорожденного.
Общепринятых критериев диагностики диабета беременных не существует, как не существует и единых рекомендаций по обследованию беременных при нормальном уровне глюкозы плазмы натощак. Некоторые акушеры-гинекологи рекомендуют проводить часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы всем женщинам на сроке беременности 24-28 нед. Если уровень глюкозы плазмы через 1 ч превышает 7,8 ммоль/л (140 мг%), назначают трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.
Диагноз диабета беременных ставят при наличии двух из следующих трех критериев:
- уровень глюкозы плазмы через 1 ч превышает 10,5 ммоль/л (190 мг%),
- через 2 ч - превышает 9,2 ммоль/л (165 мг%),
- через Зч - превышает 8 ммодь/л (145 мг%).
Однако Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует проводить пероральный тест на толерантность к глюкозе только при наличии факторов риска (возраст старше 30 лет, ожирение, артериальная гипертония, глюкозурия ; макросомия, пороки развития плода и мертворождение в анамнезе).
ЛЕЧЕНИЕ. Назначают диету. Если уровень глюкозы плазмы натощак или после приема пищи остается повышенным, начинают инсулинотерапию. После родов углеводный обмен может нормализоваться, однако более чем у 30% женщин с диабетом беременных в течение 5 лет развивается сахарный диабет.
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ У БЕРЕМЕННЫХ: ДИАГНОСТИКА
