Пирацетам: зависимость эффективности от дозы и скорости введения
Сравнительный анализ эффективности пирацетама у больных в острейшем периоде инсульта в зависимости от его дозы и скорости введения свидетельствовал, что у большинства (75%) больных, получавших пирацетам, отмечалось регредиентное течение заболевания, сопровождавшееся стабильным регрессом общемозговой и очаговой симптоматики. Ремиттирующее и прогредиентное течение наблюдалось соответственно у 17,5 и 7,5% больных (почти аналогичные показатели получены и в контрольной группе). Наиболее эффективным препарат оказался при лечении больных с инсультом средней тяжести и превалированием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики. У 19,2% больных влияние пирацетама проявлялось после первого введения субъективным улучшением общего состояния, уменьшением выраженности головной боли, речевых нарушений и некоторым повышением двигательной активности.
Статистическое сопоставление темпов и выраженности неврологического восстановления на фоне лечения пирацетамом и в контрольной группе выявило достоверное ускорение регресса неврологических нарушений лишь у больных с инсультом средней тяжести и лево-полушарной локализацией ишемического процесса. В этих случаях к 6-м суткам заболевания (по окончании курса терапии) отмечался прирост суммарного клинического балла, превышающий на 88,7% показатель контрольной группы. Количественная оценка динамики отдельных очаговых симптомов установила значимое улучшение восстановления высших психических функций, прежде всего речевых, у больных, леченных пирацетамом. Достоверных различий в динамике других очаговых нарушений выявлено не было. У больных с правополушарным инсультом определялись лишь тенденции к ускорению восстановительной динамики на фоне терапии пирацетамом.
Следует подчеркнуть, что при коротком (5-дневном) курсе лечения пирацетамом положительное влияние его на восстановительные процессы полностью нивелировалось к 30-м суткам заболевания, не было выявлено различий между группами в приросте суммарного клинического балла к концу острого периода, что дало основание предположить необходимость более длительного применения препарата.
У больных с инсультом средней тяжести положительная клиническая динамика, отмеченная на фоне лечения пирацетамом, сопровождалась нормализацией спонтанной биоэлектрической активности мозга в виде достоверного изменения спектра ЭЭГ на стороне ишемизированного полушария ( рис. 16.1 ). Данная реакция ЭЭГ отмечалась уже через 1 ч после 1-го введения пирацетама и сохранялась на 2-е и 3-й сутки ( рис. 16.2 ). Наблюдали также уменьшение выраженности дисфункции мезодиэнцефальных структур ствола мозга по данным КСВП .
При тяжелом течении инсульта с клиническими признаками отека мозга , нарушением сознания , вегетативно-трофическими изменениями применение пирацетама оказалось неэффективным. Количественный анализ динамики отдельных очаговых симптомов выявил тенденцию к отставанию в темпах и выраженности регресса двигательных и афатических нарушений на фоне лечения пирацетамом по сравнению с аналогичной по тяжести контрольной группой. Различий в показателях летальности в основной и контрольной группах не обнаружено.
По-видимому, негативное влияние пирацетама на течение тяжелого инсульта можно объяснить неадекватной гиперактивацией энергетического метаболизма мозга. Подтверждением этому явилась провокация введением препарата у 33,3% тяжелобольных нестабильности спектра ЭЭГ ( рис. 16.3 ), чему в клинической картине соответствовало возникновение психомоторного возбуждения и пароксизмальных нарушений мышечного тонуса. Следует отметить, что в подобных случаях фокальные изменения на ЭЭГ сохранялись в течение всего острого периода инсульта без тенденции к нормализации. Обнаруживалось также ухудшение функционального состояния мезодиэнцефальных структур мозга по данным КСВП .
Клинико-нейрофизиологическое сопоставление эффективности пирацетама в зависимости от его суточной дозы показало, что использование малых доз (менее 0,1 г/кг) не улучшало клинической динамики и не оказывало значимого влияния на спонтанную биоэлектрическую активность мозга. Мониторирование ЭЭГ после введения малых доз препарата выявило лишь кратковременное (сохраняющееся в течение 40-90 мин после инфузии) повышение мощностных показателей частотного спектра. При назначении пирацетама в суточной дозе 0,1-0,2 г/кг (6-12 г) больным с инсультом средней тяжести отмечены достоверное опережение темпов регресса неврологической симптоматики по сравнению с контрольной группой, а также благоприятное влияние препарата на функциональное состояние мозга (по данным ЭЭГ и ТСК ЭЭГ).
