Сложные уролиты у собак и кошек: специальные терапевтические принципы
I. Сложные уролиты с сердцевиной из магний аммоний-фосфатов (МАФ) . У подавляющего большинства уролитов, идентифицированных в Миннесотском центре за 1996 год, ядро состяло из МАФ ( табл. 1(cat15) ). Что типично для сложных МАФ-уролитов, индуцированных инфекцией, которые чаще всего встречаются у сук (88%). Другими минеральными типами, окружающими МАФ-ядро, являются ураты аммония (5%), окись кремния (3%) и ньюбериты (1%). У одного уролита внешний слой состоял из сульфадиазинового метаболита. Это животное с инфекцией мочевыводящих путей лечили сульфадиазином .
Минеральное вещество, образующее внешний слой над ядром из МАФ у подавляющего числа уролитов, является фосфатом кальция (как правило, это карбонатный апатит ) (72%). В этом нет ничего удивительного, потому что присутствие МАФ и фосфата кальция является основным фактором риска. Например, растворимость обеих солей снижается в щелочной моче. Также увеличение концентрации фосфатов в моче увеличивает риск выпадения обоих минеральных веществ. Преципитация МАФ и фосфата кальция усиливается микроорганизмами, гидролизующими уреазу в аммиак и карбонат , аммиак является составной частью МАФ-уролитов, а фосфат - фосфатно-кальциевых конкрементов. Остается непонятным, почему эти минеральные вещества могут как образовывать отдельные слои в сложных уролитах, так и смешиваться по всему объему в смешанных конкрементах.
К счастью, последние разработки по профилактике рецидивов МАФ также направлены и на предотвращение образования фосфато-кальциевых конкрементов. Лечение или контроль инфекции мочевыводящих путей соответствующими микроорганизмами, продуцирующими уреазу, с помощью антибиотиков является основным профилактическим правилом. Уменьшение содержания белка в корме также будет снижать концентрацию мочевины в моче и соответственно количество аммиака. Снижение белка в корме также будет уменьшать количество мочевины в мозговом веществе почек и усиливать полиурию . Что можно сказать о кормах, подкисляющих мочу? С одной стороны, подкисление мочи сокращает количество фосфатных ионов, способных образовывать МАФ и фосфат кальция. С другой стороны, постоянное подкисление мочи усиливает выведение кальция из организма и увеличивает риск образования кальциевых уролитов. Попытки подкисления мочи собакам с МАФ уролитами могут быть одним фактором, объясняющим, почему 11% конкрементов с МАФ-ядром были покрыты оксалатом кальция (см. далее о сложных конкрементах с оксалато-кальциевым ядром).
II. Сложные уролиты с оксалато-кальциевым ядром. У 41% сложных конкрементов ядро состоит из моногидрата оксалата кальция , дигидрата оксалата кальция или обоих. В отличие от уролитов, полностью состоящих из оксалата кальция и чаще встречающихся у кобелей, большая часть с ядром из оксалата кальция и внешним слоем из МАФ наблюдается у сук (87%). Парадокс лечения пациентов с МАФ и оксалато-кальциевыми конкрементами состоит в том, что при минимизации риска образования МАФ-конкрементов (подкисление мочи, магний и фосфор) увеличивается риск образования оксалато-кальциевых конкрементов. В такой ситуации мы рекомендуем сделать упор на минимизации рецидивов оксалато-кальциевых уролитов, потому что такие конкременты не поддаются медикаментозному растворению. В противоположность этому МАФ-уролиты, которые формируются после инфекции уреазапродуцирующими бактериями, легко поддаются медикаментозному растворению. Для животных с уролитами из МАФ и оксалата кальция логично предположить, что первоначальное образование оксалато-кальциевых конкрементов предрасполагает к инфекционным МАФ-конкрементам. Следовательно, профилактика должна включать предотвращение инфекции мочевыводящих путей.
У 12 собак ядро из оксалатов кальция было окружено фосфатом кальция . Мы предположили, что экскреция избытка кальция является основным нарушением у этих собак. Поскольку при лечении оксалато-кальциевого уролитиаза акцент делается на контроль за экскрецией кальция, при лечении этих собак мы использовали те же принципы, что и для лечения собак с полностью оксалато-кальциевыми уролитами. Некоторые уролиты состояли из оксалато-кальциевого ядра и коры из уратных солей. Диета с умеренно сниженным количеством белка, которая способствует образованию щелочной мочи, часто рекомендуется при оксалато-кальциевом уролитиазе, также ее рекомендуют для профилактики уратного уролитиза. Следовательно, оксалато-кальциевый и уратный уролитиаз можно лечить одновременно без каких-либо неблагоприятных последствий.
Образование ксантиновой оболочки вокруг оксалато-кальциевого ядра у двух собак, возможно, было ятрогенным, поскольку обеим собакам был назначен аллопуринол . Ксантин чаще всего образуется при назначении аллопуринола без снижения количества предшественников пурина .
III. Сложные уролиты с ядром из окиси кремния . Сложные конкременты с ядром из оксиси кремния чаще всего находят у кобелей. Наиболее распространенным минеральным веществом, связанным с окисью кремния, является оксалат кальция (82%). Возможно, наиболее распространенной связью этих двух минеральных веществ является корма на основе растительных компонентов, в которой содержится больше окиси кремния и оксалатов, чем в кормах на основе животных компонентов. Одно минеральное вещество также может служить ядром для отложения другого.
Исследователями был разработан протокол для минимизации рецидивов уролитов из окиси кремния ( Osborn et al., 1995 ). Поскольку диеты, содержащие значительное количество зернового глютена , соевой или рисовой муки, способствуют образованию кремниевых уролитов и содержат повышенное количество оксалатов, мы рекомендуем отказаться от подобных диет. При образовании уролитов с кремниевым ядром, окруженным оксалатами кальция или уратами , стратегии, направленные на профилактику оксалато-кальциевого внешнего слоя и кремниевого ядра, будут сходны. При образовании внешнего слоя из МАФ нужно устранять инфекцию мочевыводящих путей.
IV. Сложные уролиты с фосфато-кальциевым ядром. В наших исследованиях мы столкнулись со сложными конкрементами, состоящими из фосфато-кальциевого ядра, окруженного внешним слоем из МАФ и оксалатов кальция . С этими конкрементами мы боролись так же, как и со сложными конкрементами, состоящими из МАФ или оксалато-кальциевого ядра с внешним слоем из фосфата кальция.
V. Сложные уролиты с уратным ядром. Около 2% сложных конкрементов имели уратное ядро, все были покрыты МАФ, кроме одного, покрытого смесью минералов, включающей МАФ. Логично предположить, что первоначальный уратный уролит будет предрасполагать к инфекции уреаза-продуцирующими бактериями, которые способствуют образования МАФ. Также в протокол для профилактики уратного уролитиаза должен быть включен контроль инфекции мочевыводящих путей.
В наших исследованиях 1996 года не было обнаружено уролитов с уратным ядром и внешним слоем из ксантина. Однако мы наблюдали подобные уролиты в прошлом. Преципитация ксантина в основном наблюдается после назначения аллопуринола для лечения уратного уролитиаза. К сожалению, когда концентрация мочевой кислоты в моче снижается под действием аллопуринола , то увеличивается концентрация ксантина . Гиперксантинурия развивается, потому что аллопуринол минимизирует преобразование ксантина в мочевую кислоту . Степень ксантинурии повышается в соответствии с количеством пуринов в диете, частотой назначения и дозировкой аллопуринола. Для растворения сложных уролитов с уратным ядром и ксантиновым внешним слоем нужно прекратить применение аллопуринола и назначить диету с низким содержанием пуринов. Из нашего опыта растворения внешнего ксантинового слоя, обусловленного препаратами, можно сказать, что достаточно одной диеты (Prescription Diet u/d). Через 8 недель диетотерапии можно вновь назначить аллопуринол для растворения уратного ядра.
Для профилактики рецидивов уролитов урата аммония мы вначале назначали диету, не давая ингибиторы ксантиновой оксидазы (то есть аллопуринол). Если ингибиторы ксантиновой оксидазы все же требовались, то назначали их в низких дозах на короткое время. Мы предположили, что лечение аллопуринолом возможно при суточном выделении с мочой 300 мг мочевой кислоты, тогда мочевая кислота и ксантин будут находиться в растворенном состоянии. Если суточная экскреция мочевой кислоты превышает 300 мг, то дозу аллопуринола нужно повысить, чтобы не допустить преципитации уратных солей. При суточной экскреции мочевой кислоты меньше 300 мг дозу аллопуринола необходимо снизить для предотвращения преципитации ксантина.
