Полиурия

Полиурия - повышенное количество выделяемой мочи.

На основании жалоб бывает трудно отличить полиурию от учащенного мочеиспускания малыми порциями , поэтому прежде всего нужно собрать суточную мочу ( рис. 47.4 ). Установив наличие полиурии, необходимо определить, идет ли речь о водном диурезе или осмотическом диурезе . Отличить их можно по осмолярности мочи.

В норме за сутки с мочой экскретируется 600-800 мосм/л осмотически активных веществ.

Если при диурезе 3 л/сут осмолярность мочи не превышает 250 мосм/л, то общая экскреция осмотически активных веществ не повышена, следовательно, диурез водный. В таком случае причиной полиурии может быть первичная полидипсия (повышенное потребление воды), сниженная секреция АДГ ( центральный несахарный диабет ) или нечувствительность почечных канальцев к АДГ ( нефрогенный несахарный диабет ).

Если при том же диурезе осмолярность мочи больше 300 мосм/л, то диурез осмотический и остается выяснить, какое вещество (или вещества) его вызывает.

Чаще всего это глюкоза , мочевина и маннитол . При высоком содержании в канальцевой жидкостьи этих плохо реабсорбируемых веществ реабсорбция NaCl и воды в проксимальных канальцах снижается, а экскреция, соответственно, увеличивается. Поскольку концентрация натрия в моче ниже, чем в плазме, это приводит к гипернатриемии и гиперосмолярности плазмы. Такая ситуация чаще всего возникает при декомпенсированном сахарном диабете , однако причина может быть и ятррогенной: введение маннитоола, избыточное поступление аминокислот при искусственном питании , приводящее к усиленной выработке мочевины.

Более редкие причины осмотического диуреза - поликистоз почек, синдром Бартера и другие тубулоинтерстициальные заболевания (например, острый канальцевый некроз в фазе восстановления диуреза). При этих так называемых сольтеряющих нефропатиях реабсорбция натрия нарушается из-за повреждения канальцев или из-за снижения чувствительности канальцев к альдостерону . При ОПН в фазе восстановления диуреза потери натрия могут быть весьма значительными, в остальных случаях они обычно невелики и обусловленный ими диурез не превышает 2 л/сут.

Причиной водного диуреза может быть первичная полидипсия или несахарный диабет. Первичная полидипсия , в свою очередь, может быть обусловлена побочным действием лекарственных средств, нервным или психическим заболеванием и, наконец, просто привычкой много пить . Объем внеклеточной жидкости при этом нормальный или увеличенный, осмолярность плазмы находится на нижней границе нормы, уровень АДГ низкий. Из-за низкого уровня АДГ и снижения осмолярности мозгового вещества почек реабсорбция воды падает и развивается водный диурез.

Сывороточная концентрация натрия помогает отличить водный диурез вследствие первичной полидипсии от несахарного диабета : в первом случае она находится на нижней границе нормы, а во втором - слегка повышена. Для уточнения диагноза можно провести пробу с лишением жидкости.

Центральный несахарный диабет обусловлен нарушением секреции АДГ , он может быть первичным и вторичным.

Первичный центральный несахарный диабет - следствие дефекта АДГ-секретирующих нейронов в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса . Болезнь наследуется аутосомно- доминантно, бывают и спорадические случаи.

Вторичный центральный несахарный диабет развивается при поражениях гипофиза и гипоталамуса (гипофизэктомия, травма, опухоль, воспалительные, сосудистые и инфекционные болезни).

Нефрогенный несахарный диабет обусловлен пониженной чувствительностью собирательных трубочек к АДГ, причины его многообразны. Чаще всего это лекарственные средства и заболевания почек ( рис. 47.4 ). Преходящие случаи могут быть обусловлены гиперкальциемией и гипокалиемией , существуют и наследственные формы. Непосредственная причина полиурии, как и при центральном несахарном диабете, - уменьшение реабсорбции воды в собирательных трубочках. При нефрогенном несахарном диабете, как и при избыточном потреблении жидкости, снижается осмолярность мозгового вещества, и поэтому при введении десмопрессина осмолярность мочи повышается, но не до нормы.

Центральный и нефрогенный несахарный диабет лучше всего дифференцировать по уровню АДГ в плазме: в первом случае он низкий, во втором - высокий. Кроме того, эти два заболевания и полиурию, обусловленную первичной полидипсией , можно дифференцировать с помощью пробы с лишением жидкости .

Ссылки: