Инфекции мочевых путей: клинич. картина и диагностика, общие сведения
Клиническая картина и диагностика: общие сведения.
Поставить диагноз и установить локализацию инфекции мочевых путей по клинической картине почти невозможно. Нередко единственным симптомом инфекции (в том числе верхних мочевых путей ) бывает бактериурия .
Среди больных с бактериурией и симптомами острого цистита примерно две трети страдают инфекциями нижних мочевых путей , а оставшаяся треть - пиелонефритом , который удается выявить только специальными методами. Симптомы пиелонефрита не патогномоничны и встречаются при других заболеваниях.
Среди женщин с болезненным учащенным мочеиспусканием бактериурию обнаруживают лишь у 60-70%, но из оставшихся 30-40% немалая часть тоже страдает инфекциями мочевых путей.
Важнейший элемент диагностики - определение концентрации бактерий в моче и их видовой принадлежности. При наличии симптомов, как правило, моча содержит много уропатогенных бактерий. Считается, что инфекция мочевых путей подтверждена бактериологически, если концентрация бактерий в средней порции мочи составляет не менее 100000 1/мл. Меньшие концентрации расценивают как обсеменение. Однако у женщин с клиническими проявлениями инфекции и лейкоцитурией присутствие в средней порции мочи Escherichia coli , Klebsiella spp. , Proteus spp. или Staphylococcus saprophyticus в концентрации 100-10000 1/мл расценивается как признак инфекции. В отсутствие симптомов посев мочи повторяют 2 раза подряд, не начиная лечение. Диагноз инфекции ставят, если в обоих образцах обнаружены бактерии одного вида в концентрации не менее 100000 1/мл.
Из мочевого пузыря моча эвакуируется не сразу, поэтому возникают условия, благоприятные для размножения возбудителей. В верхних мочевых путях моча, как правило, не застаивается, поэтому даже при наличии инфекции концентрация бактерий в образцах, взятых непосредственно из мочеточников или почечных лоханок , часто не достигает 100000 1/мл. При посеве мочи, взятой из мочевого пузыря с помощью катетера или надлобковой пункции, критерием инфекции считается концентрация бактерий 100-10000 1/мл. Кроме того, при определенных условиях размножение бактерий тормозится - например, во время антибиотикотерапии , при высоком содержании мочевины , высокой осмоляльности, низком рН мочи. По этой причине концентрация бактерий остается относительно низкой, несмотря на инфекцию.
Концентрация бактерий в моче уменьшается также при полиурии и после недавнего мочеиспускания.
Вместо традиционного посева мочи можно использовать методы экспресс-диагностики. Они основаны на измерении концентрации возбудителей с помощью фотометрии, хемилюминесценции и других методик; результат бывает готов уже через 1-2 ч. Если брать за критерий инфекции концентрацию бактерий 100000 1/мл, чувствительность этих методов составляет 95-98%, а предсказательная ценность отрицательного результата превышает 99%. Если же брать за критерий концентрацию 100-1000 1/мл, чувствительность падает до 60-80%.
При наличии клинических проявлений весьма информативной бывает микроскопия мочи. Если концентрация бактерий не ниже 100000 1/мл, в окрашенном по Граму мазке свежевыпущенной, нецентрифугированной мочи их находят в 90% случаев, и это находка высокоспецифична. Если же концентрация бактерий составляет 100-10000 1/мл, при микроскопии их обычно не находят. Иначе говоря, положительный результат микроскопии подтверждает инфекцию мочевых путей, но отрицательный результат ее не исключает.
Высокочувствительный метод - подсчет числа лейкоцитов в моче с помощью счетной камеры. При острых бактериальных инфекциях мочевых путей лейкоцитурия наблюдается почти всегда; ее отсутствие ставит этот диагноз под сомнение.
Вместо микроскопии можно прибегнуть к определению лейкоцитарной эстеразы с помощью тест-полосок. Последние менее чувствительны в выявлении лейкоцитурии , но вполне приемлемы, когда под рукой нет микроскопа.
Стерильная лейкоцитурия (лейкоцитурия без бактериурии) встречается при инфекциях, вызванных Chlamydia trachomatis , Ureaplasma urealyticum , Mycobacterium tuberculosis и грибами . Кроме того, она бывает при неинфекционных заболеваниях - мочекаменной болезни , анатомических аномалиях мочевых путей , нефрокальцинозе , пузырно-мочеточниковом рефлюксе , интерстициальном нефрите и поликистозе почек .
