Осложнения лечения гипопаратиреоза: гипокальциемия и гиперкальциемия
В отдельных случаях у пациентов возникают периоды гипокальциемии и гиперкальциемии при начальных попытках изменения уровня кальция в сыворотке крови. Необходимо ежедневное измерение общего уровня кальция в сыворотке крови при начальной его стабилизации, а затем будет достаточно еженедельных измерений уровня кальция в период поддерживающей терапии, до достижения и поддержания требуемого уровня. После этого животным с постоянным гипопаратиреозом рекомендуется производить эти измерения раз в три месяца. Будет лучше, если требуемый уровень кальция в сыворотке крови будет чуть ниже относительного диапазона, чем посередине или у верхней границы нормальной концентрации кальция. Это не только уменьшает вероятность развития гиперкальциемии, но также понижает степень гиперкальциурии , которая имеет место у пациентов с отсутствием действия ПТГ на почки. Поддержание несколько пониженного уровня кальция в сыворотке крови также является стимулом для развития гипертрофии оставшейся ткани околощитовидных желез у пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом.
Необходимо постепенно изменять дозу метаболитов витамина D после оценки величины кальция в сыворотке крови. Следует убедиться в том, что прошло достаточно времени для наступления максимального действия кальция, прежде чем снова менять дозу. Время запаздывания этого действия меняется в зависимости от применяемого метаболита витамина D ( табл. 3(vtrn7) ). В большинстве случаев с уровнем кальция все еще ниже требуемого его уровня рекомендуется увеличение дозы на 10-20%. Пациентам с гиперкальциемией надо временно прекратить принимать метаболиты витамина D и препараты солей кальция. Дозы следует сокращать до тех пор, пока уровень кальция в сыворотке крови не снизится до уровня меньше относительного диапазона.
Гиперкальциемия является тяжелым побочным явлением, которое может привести к смерти животного или к хроническому повреждению почек, достаточно тяжелому для того, чтобы вызвать как острую почечную недостаточность , так и хроническую почечную недостаточность . Владельцы животных должны знать ранние признаки гиперкальциемии и обращаться к ветеринару для измерения кальция в сыворотке крови при подозрении на гиперкальциемию. Среди ее признаков, вероятно, известных владельцам животных, - полидипсия и полиурия , анорексия , рвота и депрессия . Животным с тяжелой гиперкальциемией требуется стационарное наблюдение с проведением инфузионной терапии, назначением фуросемида , стероидных препаратов и, возможно, на начальном этапе - введение бифосфанатов или кальцитонина . Все пациенты с симптоматической гиперкальциемией, вызванной метаболитами витамина D, должны находиться на диете с ограничением кальция, поскольку гипервитаминоз D является формой гиперкальциемии, при которой повышенная абсорбция кальция в кишечнике значительно способствует развитию заболевания.
При лечении хронического гипопаратиреоза у собак и кошек не дается длительного прогноза по поводу качества и продолжительности их жизни. У животных с часто повторяющейся или длительной гиперкальциемией в процессе лечения прогноз неблагополучный. Животные с поддержанием уровня кальция в требуемых пределах часто нормально живут в течение многих лет. По нашему опыту лечение пациентов с применением кальцитриола легче и успешнее в достижении и поддержании уровней кальция в требуемом диапазоне, чем прежние терапевтические методы.
Такие заболевания, как гиперкальциурия , нефрокальциноз , уролитиаз и ослабление почечной функции , были отмечены у людей, проходивших лечение хронического гипопаратиреоза. Почти у 80% из тех, кто лечился 2 года и дольше, отмечалось пониженное выведение креатинина. Эти нарушения приписывались влиянию гиперкальциемии и гиперфосфатемии, а также гиперкальциурии, которая возникает при отсутствии полного кальций- удерживающего действия ПТГ на уровне почечного канальца. При отсутствии ПТГ кальциурия происходит с большей готовностью на всех уровнях концентрации кальция в сыворотке крови и становится особенно тяжелой при приближении концентрации кальция к нормальному уровню, при котором увеличивается фильтруемая кальциевая нагрузка. Нефрокальциноз, ослабление почечной функции и хроническая почечная недостаточность также предполагались у животных, принимавших длительное лечение от гипопаратиреоза, но опасность этих нарушений не подвергалась критической оценке.
Требуется большая осторожность, чтобы приспособить дозировку метаболитов витамина D для людей как к уровню кальция в сыворотке крови, так и к степени гиперкальциурии, достигаемой в ходе лечения. Поддержание слабо пониженного уровня кальция в сыворотке крови не гарантирует отсутствия гиперкальциурии. Наблюдение производится путем измерения миллимолярного выделения кальция с мочой в течение 24 часов или путем определения соотношения содержания кальция в моче к содержанию в ней креатинина. Основные направления по оценке степени гиперкальциурии у пациентов в ветеринарии находятся в разработке.
У животных с гипопаратиреозом, возникшим после операции, лечение метаболитами витамина D постепенно сводится на нет и затем прерывается, поскольку гипокальциемия обычно бывает временной. У большинства кошек восстанавливается нормальный уровень кальция в сыворотке крови через 2 недели после тиреоидэктомии. Хотя у некоторых на это может потребоваться целых 3 месяца. Собакам с гипокальциемией обычно требуется от 6 до 12 недель лечения после удаления опухоли околощитовидной железы . Мы обычно начинаем уменьшать дозу метаболитов витамина D в течение первого месяца после начала лечения. При значительном уменьшении кальция в сыворотке крови возвращаются к предыдущей дозе и снова пытаются уменьшить ее спустя 1-2 месяца. Если после снижения дозы метаболитов витамина D через 3 месяца не удается поддерживать требуемый уровень кальция в сыворотке крови, гипопаратиреоз может перейти в хроническую форму.
