Медикаментозная терапия глаукомы при неполной потере зрения
Целью медикаментозного лечения является снижение ВГД путем уменьшения объема внутриглазной жидкости, снижения ее производства и/или увеличения ее оттока ( табл. 1(oft11) ). Для срочной помощи при острой глаукоме используют осмотические препараты, потому что они обезвоживают стекловидное тело и снижают внутриглазной объем. Ингибиторы карбоангидразы , бета-блокаторы и симпатомиметики уменьшают производство внутриглазной жидкости. Симпатомитетики и аналоги простагландина повышают отток внутриглазной жидкости.
Осмотические растворы. Гиперосмотические растворы (внутривенно - маннитол , перорально - глицерин ) нужно применять при резком повышении ВГД в видящем или частично видящем глазу. Эти препараты повышают осмоляльность плазмы, что приводит к осмотическому градиенту между глазными сосудами и внутриглазной жидкостью (главным образом в стекловидном теле ). Гиперосмртйческие растворы являются самым сильным средством для снижения ВГД и обычно понижают его на 5 часов уже через 30 минут после введения. Они используются только в критической ситуации, так как теряют свою эффективность уже при втором и третьем приеме, что делает осмотерапию непригодной для постоянного лечения. Маннитол назначают в дозировке 1-2 г/кг, его вводят внутривенно в течение 20 минут. Раствор маннитола высокой концентрации (20%) может кристаллизоваться при комнатной температуре, поэтому рекомендуется нагревать раствор для растворения кристаллов и вводить его через специальный гематологический фильтр. На 4 часа после введения маннитола животному не дают воды, чтобы поддержать дегидратацию внутри глаза. Маннитол никогда не был единственным препаратом для лечения глаукомы. Во время или перед введением маннитола следует назначить ингибитор карбоангидразы , параллельно назначают один или более препаратов местного применения. Глицерин (50%) является пероральным осмотическим диуретиком, который также способен вызывать внутриглазную гипотензию. Он не так эффективен, как маннитол, и может вызывать рвоту. Его доза составляет 1,4 г/кг, но он противопоказан животным с диабетом , поскольку может вызывать гипергликемию . В течение 6-8 часов после лечения при нормализации ВГД животное направляют к ветеринару-офтальмологу.
Ингибиторы карбоангидразы (ИК) . Пероральные ингибиторы карбоангидразы являются основным средством лечения животных с глаукомой, они предназначены только для продолжительного системного лечения. Карбоангидраза катализирует углекислый газ и воду в углекислую кислоту. ИК тормозят производство внутриглазной жидкости, блокируя этот процесс. Поскольку ИК снижают производство внутри глазной жидкости, то их используют при всех формах глаукомы. Действие пероральных ИК начинается через 2-3 часа после введения, максимального эффекта оно достигает через 4-8 часов, при этом ВГД обычно снижается на 20-30%. ИК являются наиболее сильными медикаментозными препаратами, приемлемыми для продолжительного контроля ВГД. Фермент карбоангидраза присутствует не только в тканях глаза, но и в почках , поджелудочной железе , центральной нервной системе , эритроцитах и легких . Из-за повсеместного присутствия карбоангидразы в организме у ИК возможны побочные эффекты - полиурия / полидипсия , метаболический ацидоз , апатия , вялость , анорексия , рвота , диарея и (редко) дискразия крови . Эти побочные эффекты наблюдались у 40-50% людей, принимающих ИК, им пришлось прекратить прием этих препаратов. При пероральном назначении ИК повышался выведение калия из организма, поэтому гипокалиемия стала основным следствием постоянного применения ИК. Рекомендуются пероральные добавки калия. Хотя собаки переносят системное лечение ИК лучше людей, вышеописанные побочные эффекты также имеют место. Как и боль при глаукоме, эти побочные эффекты могут быть смутными и оставаться незамеченными владельцами и ветеринарными врачами, пока не будут выражены в изменении поведения, снижении активности и аппетита. При выраженных побочных эффектах дозу снижают, назначают другой ИК или прекращают пероральное применение ИК. Дихлорфенамид ( даранид , Merck & Со) в дозе 2-4 мг/кг каждые 8-12 часов - самый сильный ИК, с небольшими побочными эффектами у собак. Большинство собак лучше переносят метазоламид и дихлорфенамид , чем ацетазоламид . Некоторые животные совершенно не переносят одни ИК, но хорошо воспринимают другие того же класса. Вне зависимости от типа и дозы системных ИК у 50% собак возможно появление побочных эффектов. При незначительных побочных эффектах и улучшении зрения препараты не отменяют. При выраженных побочных эффектах, болезненности глаз и отсутствии улучшения зрения назначается другая терапия.
Выпущен новый ИК местного применения - дорзоламид ( трусорп , Merck & Со). Для людей дорзоламид назначали 3 раза в день, он очень эффективно снижал ВГД и не обладал побочными эффектами системных ИК. Есть несколько неподтвержденных испытаний дорзоламида на собаках. Он оказался полезен в некоторых случаях глаукомы у собак, но не способен снижать ВГД так эффективно, как пероральные ИК. В последнем исследовании людей с глаукомой вместе с дорзоламидом назначали пероральный ацетазоламид, что давало очень хороший гипотензивный эффект, но добавление дорзоламида к пероральному ацетазоламиду не давало такого существенного снижения ВГД.
Холиномиметики . Холиномиметики местного применения вызывают сокращение зрачка, сокращение ресничных мышц и повышают отток внутриглазной жидкости благодаря изменению конфигурации трабекулярной сети. Пилокарпин - холиномиметик прямого действия, его выпускают в виде раствора различной концентрации: наиболее эффективен для собак 2%-ный раствор. Теоретически пилокарпин является самым эффективным средством для лечения наиболее распространенной среди собак первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) . Большинство форм глаукомы у собак обусловлено сужением или закрытием иридокорнеального угла, а не трабекулярной сети, что ставит под вопрос эффективность лечения пилокарпином закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) . Преимуществами пилокарпина является его эффективность для лечения некоторых видов глаукомы и относительная низкая стоимость. Недостатками являются местная реакция и необходимость назначения 3-4 раза в день. Выпускают 4%-ный гель пилокарпина, который можно закладывать в с/к мешок 1 раз в день. Поскольку пилокарпин проникает через гемато-офтальмологический барьер, его нельзя назначать при увеите или для лечения вторичной глаукомы. Холиномиметиками непрямого действия являются эхотиофата йодид ( фосфолина йодид , Wyeth-Ayerst) и демекариума бромид ( гуморсол , Merck & Со), они ингибируют действие холинэстеразы , следовательно, повышают содержание эндогенного ацетилхолина . Эти препараты меньше раздражают глаза и действуют дольше пилокарпина, но они намного дороже. Как и пилокарпин, они могут активировать латентный увеит и обострять сопутствующий увеит. Поэтому их в основном используют при первичной глаукоме, особенно они полезны при первичной глаукоме с ранним вывихом хрусталика или подвывихом хрусталика , потому что они вызывают миоз и препятствуют выходу вывихнутого хрусталика в переднюю камеру глаза , что может привести к острой глаукоме с блокадой зрачка, при которой требуется хирургическое вмешательство.
Бета-блокаторы . Несмотря на частоту назначений бета-блокаторов людям с глаукомой, их эффективность для собак остается спорной. Бета-блокаторы снижают ВГД путем уменьшения производства внутриглазной жидкости. Самым распространенным препаратом является 5%-ный раствор тимолола малеата ( тимоптин , Merck & Со). Тимолол можно использовать при первичной и вторичной глаукоме, потому что он снижает производство внутриглазной жидкости и не обостряет увеит , как холиномиметики местного действия. Поскольку бета-блокаторы по-другому снижают производство внутриглазной жидкости, нежели ИК , их можно использовать вместе с последними для усиления гипотензивного действия. Тимолол часто применяется как дополнительное лечение, его комбинируют с пероральными Ингибиторами карбоангидразы (ИК) . Его нельзя использовать в качестве единственного препарата для лечения глаукоматозного глаза, но при первичной глаукоме можно применять его для профилактики развития глаукомы в другом глазу.
Симпатомиметики . Адренергические соединения снижают ВГД, стимулируя альфа и бета-рецепторы, увеличивая отток внутриглазной жидкости и уменьшая ее производство. Как и в случае бета-блокаторов , они обладают минимальным эффектом как единственные препараты, но могут быть полезны в качестве дополнения к другим лекарственным средствам. Выпускают эпинефрин в глазных каплях и комбинированные капли с эпинефрином и пилокарпином . Дипенефрина гидрохлорид ( пропин , Allegrari) является предшественником эпинефрина, в который он превращается в передней камере глаза . Дипевефрина гидрохлорид является единственным препаратом в этой группе, потому что он лучше всех проникает в ткани глаза, меньше их раздражает, обладает более сильным действием и низкой токсичностью. Он дороже эпинефрина и комбинированных капель с эпинефрином и пилокарпином.
Аналоги простагландина . Латанопрост ( ксалатан , Pharmacia & Upjohn) - аналог простагландина, разработанный для снижения ВГД у людей. Первоначальные отчеты показали, что он оказался так же эффективен для понижения ВГД у людей с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) , как 0,5%-ный раствор тимолола малеата . Он снижает давление путем увеличения оттока внутриглазной жидкости увеосклеральным путем. Людям рекомендуется назначать по одной капле препарата 1 раз в день перед сном. Эффективность этого аналога простагландина для животных еще не была полностью оценена, хотя топическое применение PGF2 aльфа и подобных препаратов значительно понижало ВГД у кроликов , кошек , собак и обезьян . Побочным эффектом продолжительного применения этого препарату у людей являлось изменение окраски радужки . Действие латанопроста еще не было до конца исследовано для людей и животных с закрытоугольной глаукомой . Этот препарат очень дорогой, поэтому может быть только последней альтернативой в лечении глаукомы.
