Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - вирусное заболевание, распространенное в лесной и лесостепной зоне. Заражение происходит от мышевидных грызунов , крыс , воздушно-пылевым путем, а также через пищевые продукты. Проявляется лихорадкой , кровоизлияниями на коже , кровотечениями и тяжелым поражением почек , которое может быть причиной смерти.
Именно это заболевание впервые было названо геморрагической лихорадкой. Оно широко распространено на территории Европы и Азии и вызывается вирусом Пуумала (резервуар - рыжая полевка Clethrionomys glareolus ) и вирусом Хантаан (резервуар - полевая мышь Apodemus agrarius ). Возбудителями бывают и другие вирусы, в частности вирус Дубрава (резервуар - желтогорлая мышь Apodemus flavicollus ), вызывающий тяжелое заболевание на Балканах. Вирус Сеул в качестве резервуара использует серую крысу Rattus norvegicus и встречается везде, где есть эти грызуны . В Азии он вызывает легкое или среднетяжелое заболевание, в остальных частях света его патогенность для человека не доказана.
Чаще всего болеют сельские жители и туристы. Исключение составляет лихорадка Сеул , которой можно заразиться и в сельской, и в городской местности. Источником инфекции могут стать и колонии крыс в вивариях.
Лихорадка Хантаан в Корее ( корейская геморрагическая лихорадка ) и в сельских районах Китая ( эпидемическая геморрагическая лихорадка ) чаще всего наблюдается весной и осенью, что связано с наплывом грызунов во время сельскохозяйственных работ.
Человеку вирус передается в основном воздушно-пылевым путем с высохшей мочой грызунов; содержится вирус и в их слюне, и в фекалиях. От человека к человеку заболевание не передается.
В настоящее время геморрагической лихорадкой с почечным синдромом заболевает гораздо больше людей, чем другими геморрагическими лихорадками. В Азии ежегодно регистрируется более 100000 тяжелых случаев.
Лихорадка Пуумала (скандинавская эпидемическая нефропатия) протекает легче, но тоже поражает тысячи людей.
Тяжелые случаи лихорадки Хантаан протекают в несколько стадий: в течение 3-4 сут отмечаются лихорадка и миалгия , затем падает АД , что часто сопровождается шоком (длительность от 2-3 до 48 ч); далее развивается олигурическая ОПН (длительность - 3-10 сут), которая сменяется полиурией с гипостенурией .
Лихорадочная стадия начинается внезапно с лихорадки , головной боли , тяжелой миалгии , жажды , потери аппетита , нередко - с тошноты и рвоты . Больные часто жалуются на светобоязнь и боль в глазах . Движения глазных яблок тоже сопровождаются болью . Если развивается циклит , становится нечетким зрение . Кожа лица, шеи, груди (декольте) и спины гиперемирована . Наблюдаются периорбитальный отек , гиперемия слизистой ротоглотки и конъюнктив . В местах сдавления кожи, в подмышечных впадинах и на конъюнктивах часто появляются петехии . Боль в спине и болезненность при поколачивании в реберно-позвоночном углу свидетельствуют об обширном отеке забрюшинной клетчатки . Лабораторные исследования выявляют ДВС-синдром - легкий или среднетяжелый. Анализ мочи обнаруживает протеинурию и изменения мочевого осадка .
Гипотоническая стадия начинается с падения АД и иногда сопровождается шоком . Относительная брадикардия , характерная для лихорадочной стадии, сменяется тахикардией . Отмечается выраженная активация калликреин-кининовой системы . Рост гематокрита обусловлен повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости из сосудистого русла. Развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево , углубляется тромбоцитопения . В крови появляются атипичные лимфоциты , которые на самом деле представляют собой активированные лимфоциты CD8 , в меньшем количестве - активированные лимфоциты CD4 . Протеинурия ярко выражена, удельный вес мочи снижен до 1,010. Отек интерстициальной ткани и артериальная гипотония приводят к нарушению почечного кровотока , острому канальцевому некрозу (особенно страдает граница между корковым и мозговым веществом) и олигурии .
Во время олигурической стадии сохраняется кровоточивость - возможно, из-за нарушений гемостаза при уремии . Олигурия сохраняется в течение 3-10 сут, после чего функция почек начинает восстанавливаться.
С этого момента начинается полиурическая стадия, во время которой главную опасность представляют обезвоживание и электролитные нарушения .
Легкие случаи геморрагической лихорадки с почечным синдромом протекают по-разному. Могут отмечаться только лихорадка , желудочно-кишечные нарушения или преходящая олигурия , за которой следует гипостенурия .
Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует заподозрить у каждого больного, побывавшего в природном очаге. Своевременная диагностика позволяет быстро госпитализировать больного и в случае необходимости приступить к лечению шока и почечной недостаточности . Важные признаки - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (возможна лейкемоидная реакция ), тромбоцитопения и протеинурия . Применяют вазопрессорные средства , инфузионную терапию солевыми растворами (осторожно), альбумин , при необходимости - гемодиализ . Следует помнить, что инфузионная терапия может осложниться отеком легких , а значительное повышение АД - внутричерепным кровоизлиянием .
Летальность и частоту осложнений удается снизить при помощи рибавирина в/в, если лечение им начато в первые 4 сут. В отсутствие лечения летальность достигает 15%; лечебные мероприятия позволяют уменьшить этот показатель до 5% и ниже.
Неясно, имеются ли хронические осложнения. Во всяком случае, в США выявлена связь между ХПН и наличием в крови антител к вирусу Сеул .
В Европе геморрагическую лихорадку с почечным синдромом вызывает главным образом вирус Пуумала . Заболевание протекает в более легкой форме. Кровоточивость отмечается лишь в 10% случаев, гипотензивная стадия обычно протекает без шока, олигурия возникает лишь у половины больных. К наиболее типичным проявлениям можно отнести лихорадку , боль в животе , протеинурию , легкую олигурию и иногда - нечеткость зрения и глаукому . На стадии выздоровления отмечаются полиурия и гипостенурия . Летальность - менее 1%.
Диагноз ставят, определяя IgM-антитела с помощью ловушечного ИФА. Результат должен быть положительным при поступлении больного или спустя 24-48 ч. Выделить вирус трудно, но его можно обнаружить методом ПЦР с обратной транскрипцией, используя сгусток крови, взятой на ранней стадии болезни, или секционный материал. ПЦР применяют только тогда, когда требуется точно установить вид возбудителя.
