Диагностическая целиотомия для домашних животных
Цели. При выполнении диагностической целиотомии хирург ставит перед собой по меньшей мере 4 основных задачи:
1) восстановление гемостаза,
2) ограничение контаминации или инфицирования (например, за счет использования нераздавливающих кишечных жомов или зажимов для предотвращения потери поступившей в желудок пищи через разрыв в кишечнике),
3) локализация и идентификация причины или причин повреждения или болезни,
4) восстановление патологических тканей и утраченных функций.
Важное значение может приобрести еще одна дополнительная задача. Если диагностическая целиотомия не позволяет поставить диагноз основной причины заболевания брюшной полости, перед сшиванием брюшной стенки целесообразно выяснить необходимость взятия биоптата соответствующих органов или тканей, которые могут быть вовлеченными в патологический процесс. Слишком часто авторам приходилось консультировать коллег по поводу устойчивых симптомов заболевания различных структур брюшной полости после диагностической целиотомии, которая не дала положительных результатов. Часто в этих случаях была упущена возможность проведения биопсии соответствующих структур. Такая оплошность обходится намного дороже, если в дальнейшем для взятия биоптата абдоминальных структур требуется дополнительная анестезия и (или) хирургическое вмешательство.
Потенциальные преимущества и источники опасности. В практике ветеринарного врача часто возникают сложные проблемы, поскольку от него требуется принятие решений в неопределенной ситуации. В особенности это высказывание справедливо в отношении пациентов с невыявленным заболеванием, в первую очередь, острыми формами болезней брюшной полости. Опыт показывает, что некоторые источники опасности, связанные с общей анестезией и диагностическим абдоминальным вмешательством, можно исключить, а некоторые нельзя. Что можно сделать для того, чтобы определить и свести до минимума эту опасность? Что можно сделать для того, чтобы в результате этой процедуры пациент получил максимальную пользу?
Какие "операционные" и "неоперационные" источники опасности следует рассматривать при анализе возможностей диагностической целиотомии, используемой как вариант диагностики или терапии? При рассмотрении "операционных" источников опасности следует проанализировать:
1) доступность, чувствительность и специфичность нехирургических методов анализа состояния и (или) лечения пациента ( табл. 1(vet4) ),
2) возможность уточнения диагноза функционального расстройства органов брюшной полости и сопутствующих неродственных (не связанных) нарушений ( табл. 2(vet4) ),
3) состояние пациента (например, возраст, функциональное состояние систем органов и отдельных органов),
4) технические навыки и опыт бригады анестезиологов и (или) операционной бригады,
5) технические трудности постановки предполагаемого диагноза или определение необходимых корректирующих хирургических приемов (например, спленэктомия, кишечный анастомоз, мочеточниковый анастомоз),
6) необходимость и доступность послеоперационной заместительной терапии (поддерживающее лечение),
7) источники опасности, связанные со "стрессом" во время анестезии,
8) потенциальные послеоперационные последствия или осложнения (например, сепсис после спленэктомии, потеря органа или дисфункция).
К "неоперационным" источникам опасности относятся:
1) биологическое поведение (характеристика) основной причины или причин функциональных расстройств органов брюшной полости,
2) вероятность заболеваемости и смертности, связанных с нехирургическим лечением расстройства или расстройств, в особенности в сравнении с общепринятыми принципами хирургического лечения патологии.
Например, если у пациента с диагностированной почечной недостаточностью в дальнейшем развивается гемоперитонеум вследствие серьезной травмы, полученной при пункционной биопсии почки, какую пользу в ближайшей и отдаленной перспективе может принести консервативная терапия посредством переливания крови по сравнению с диагностической целиотомией и резекцией почки или полной нефрэктомией, а также какая опасность с этим связана? Этот вопрос приобретает особое значение в свете нежелательного иммуносупрессивного воздействия переливания крови.
В значительной степени соотношение между потенциальной выгодой и опасностью диагностической целиотомии зависит от того, требуется ли экстренное проведение этой операции или еще есть время для дополнительных диагностических исследований ( табл. 1(vet4) )). Понятно, что невозможно разработать критерий "всегда" или "никогда" для ответа на этот вопрос. Однако важно определить, принесет ли прямая визуализация абдоминальных структур посредством диагностической целиотомии пользу пациенту за счет:
1) возможного подтверждения и (или) определения области (областей) и (или) причины (причин) симптомов нарушения функции органов брюшной полости,
2) облегчения аспирации, пункционной или клиновидной биопсии патологических структур и (или)
3) восстановления нормальной структуры и функции органов брюшной полости хирургическим путем.
В настоящее время неизвестно, какая диагностическая информация позволит наиболее точно оценить возможную опасность и возможную пользу, которую может принести пациенту диагностическая целиотомия. Это неудивительно, поскольку выбор соответствующего метода диагностики будет зависеть от:
1) механизма или механизмов повреждения или заболевания,
2) гемодинамической или гомеостатической стабильности состояния пациента,
3) точности диагноза ( табл. 2(vet4) )) и необходимости дополнительных диагностических или прогностических тестов ( табл. 1(vet4) )),
4) доступности необходимых диагностических исследований или процедур и
5) оценочной стоимостью необходимых диагностических испытаний и методик.
Независимо от того, проводится ли диагностическая целиотомия в качестве экстренного вмешательства или нет, очень важно собрать необходимые пробы крови, сыворотки, плазмы, мочи и материал для бактериального культивирования и (или) эксфолиативного цитологического исследования. Лишь после этого к пациенту можно применять различные методы диагностики, премедикации, анестезии или терапии. Если из-за последующего изменения состояния пациента отпадет необходимость получения этих проб, взятие можно не производить. Как правило, пробы можно передавать для анализа перед началом или после окончания операции. Хотя результаты лабораторных исследований могут стать известными лишь после выполнения "экстренной" диагностической целиотомии, они характеризуют состояние пациента до начала терапии без учета воздействия диагностических или терапевтических методик. Таким образом, их можно использовать для ретроспективного анализа правильности выбора, сделанного в пользу диагностической целиотомии. Эти результаты можно также использовать в качестве базисных данных для сравнения с данными периодически проводимых лабораторных исследований после целиотомии с целью контроля за ремиссией или развитием заболевания.
