Купирование боли у животных: опиоиды
Для снятия умеренной или острой боли авторы рекомендуют опиоиды ( табл. 1(vet11) ). Опиоиды вступают в обратимую реакцию связывания со специфическими рецепторами опиата центральной нервной системы для подавления восприятия боли. Активация рецепторов опиата вызывает анальгезирующее действие и неблагоприятные действия, связанные с применением опиоидов. Активация мю-рецепторов приводит к глубокой анальгезии в зависимости от дозы, но в то же время вызывает угнетение дыхания . Однако угнетение дыхания после применения опиоидов лишь в редких случаях представляет угрозу для жизни животного и, следовательно, не должно быть противопоказанием к применению данных препаратов. Угнететение дыхания нежелательно в тех случаях, когда у животного серьезная травма головы , метаболический ацидоз или наблюдаются признаки угнетения дыхания центрального генеза . Опиоиды также изменяют возможности восприятия. После применения опиоидов, как правило, наблюдается седативный эффект, который во многих случаях полезен в течение первых часов после операции. У большинства собак после приема мю-агонистов наблюдается седативное действие. Однако у некоторых собак и кошек развивается дисфория , в особенности при быстром внутривенном введении опиоида. Для уменьшения вероятности дисфории, индуцированной опиоидами, рекомендуется одновременное введение молодым здоровым животным небольших доз ацепромазина (0,01-0,03 мг/кг внутримышечно или внутривенно) или применение бензодиазепина для лечения старых или ослабленных животных. Внутримышечное или очень медленное (в течение 2-3 минут) внутривенное введение опиоида может также предотвратить дисфорию.
Большинство опиоидов снижают частоту сердечных сокращений у домашних животных, в особенности при общей анастезии. Если лечение опиоидами привело к появлению признаков уменьшения минутного объема сердца вследствие брадикардии , может быть показано применение какого-либо антихолинергическош средства, например, гликолпирролата или атропина . Воздействие мю-агонистов на желудочно-кишечный тракт проявляется в тошноте, рвоте и дефекации. Рвота часто наблюдается у здоровых собак, которым дают опиоиды в фазе премедикации, и в то же время она намного реже наблюдается при использовании опиоидов для снятия у животных боли, связанной с хирургической операцией или болезнью. По наблюдениям авторов, у собак с расстройством желудочно-кишечного тракта и рвотой после приема опиоидов рвота не усиливается.
Полными агонистами опиатных мю-рецепторов являются морфин , оксиморфон и фентанил . Эти препараты рекомендованы для применения с целью предотвращения или снятия умеренной или сильной боли. Выбор специфического мю-агониста зависит от желательной продолжительности действия и способа применения. Мепередин играет очень ограниченную роль в практике лечения домашних животных из-за крайне короткой продолжительности действия и сильных побочных действий на сердечно-сосудистую систему пациентов, находящихся в нестабильном состоянии.
Золотым стандартом, с которым сравнивают действие всех опиоидов, является морфин . Морфин - недорогой препарат, обеспечивающий после системного применения 3-4 часа глубокой анальгезии. При внутривенном применении морфин может вызвать выделение гистамина и связанную с ним гипотензию. Следовательно, авторы рекомендуют внутримышечное или очень медленное внутривенное введение небольших доз морфина в случае его применения для лечения собак , находящихся под общей анестезией. Артериальная гипотензия после введения морфина животному, находящемуся в бодрствующем состоянии, обычно свидетельствует о не обнаруженной ранее гиповолемии . Это нарушение можно предотвратить или устранить при помощи соответствующего метода инфузионной терапии. Морфин может системно применяться в целях упреждающей анальгезии перед операцией, в течение послеоперационного периода, а также для облегчения болевых ощущений у травмированных животных. Применение морфина непосредственно после начала общей анастезии и интубации предотвратит рвоту у здоровых собак и уменьшит потребность в ингаляционном наркозе, а также его стоимость. При использовании морфина в сочетании с небольшими дозами ацепромазина достигается превосходный анальгезирующий эффект и длительная транквилизация животных со стабильной гемодинамикой, испытывающих боль.
Оксиморфон является единственным мю-агонистом, сертифицированным для монотерапии собак и кошек . Его можно применять внутримышечно или внутривенно. Этот препарат значительно облегчает боль в течение 1-3 часов. Применение оксиморфона целесообразно в первую очередь при необходимости немедленного снятия боли у животных с гиповолемией или животных, находящихся под общей анастезией, поскольку его можно вводить внутривенно, не опасаясь выделения гистамина. Оксиморфон целесообразно также использовать в фазе премедикации как средство упреждающей анальгезии, а также через рекомендованные интервалы времени для достижения анальгезии у пациентов группы риска, за которыми требуется тщательное наблюдение. Применение оксиморфона в сочетании с небольшими дозами диазепама или водорастворимого бензодиазепина мидазолама позволяет достичь хорошего анальгезирующего действия при лечении старых или ослабленных собак или кошек.
Фентанил является очень сильным мю-агонистом, который в большинстве случаев применяется внутривенно для анальгезии животных группы риска во время операции. Фентанил может вызвать сильную брадикардию , поэтому при внутривенном введении необходимо внимательно следить за частотой сердечных сокращений. Продолжительность действия фентанила при внутривенном введении составляет всего 20 минут. Следовательно, его нежелательно применять для достижения длительного анальгезирующего эффекта, за исключением тех случаев, когда данный препарат вводят путем внутривенного вливания.
Фентанил можно также приобрести в форме накожного пластыря ( дюрагезик ), который обеспечивает анальгезию у людей с хронической болью в течение 3 дней. Этот пластырь получил признание в ветеринарии и используется для снятия боли у домашних животных, вызванной травмами, хирургическим вмешательством и раковыми опухолями. Полоску лейкопластыря наклеивают на чистую кожу, с которой предварительно выбривают шерсть. Адекватная концентрация фентанила в плазме достигается лишь через 6-48 часов после наклеивания пластыря. Кроме того, у некоторых животных этот пластырь может вообще не вызвать анальгезии. Следовательно, если после наклеивания фентанилового пластыря животное продолжает чувствовать боль, ему необходимо ввести какие-либо другие мю-агонисты или неопиоидные анальгетики.
Бупренорфин является частичным мю-агонистом. Он вступает в реакцию связывания с опиатными мю-рецепторами , но не обеспечивает облегчения боли или седации в такой же степени, как полные мю-агонисты, например, морфин . Бупренорфин имеет большую продолжительность действия и снимает боль в течение 4-8 часов. Данный препарат целесообразно принимать для снятия умеренной боли, однако, являясь лишь частичным агонистом, он может быть неэффективен для устранения сильной боли. Кроме того, бупренорфин активно вступает в реакцию связывания с мю-рецепторами и в некоторых случаях его трудно нейтрализовать путем использования какого-либо антагониста или другого мю-агониста.
Анальгезирующее действие также достигается путем активации рецепторов каппа-опиатов , однако оно не такое сильное, как при активации мю-рецепторов. При применении каппа-агонистов наблюдается слабая анальгезия, минимальная седация (иногда вообще не происходит), незначительное угнетение дыхания и в редких случаях рвота. Эти лекарственные средства предназначены для снятия легкой боли в случае, если необходимо достичь минимального седативного эффекта или минимального угнетения дыхания. К агонистам каппа-рецептора относятся буторфанол , налбуфин и пентазоцин . Согласно имеющимся сведениям, буторфанол повышает порог болевой чувствительности у кошек до 6 часов и у собак до 4 часов. Однако при использовании для снятия острой боли его анальгезирующее действие редко продолжается более 1-2 часов. Для поддержания анальгезии требуется частое применение препарата. Кроме того, буторфанол не обеспечивает в достаточной степени снятия умеренной или острой боли, поскольку он является каппа-агонистом.
Продолжительность действия налбуфина и пентазоцина почти такая же, как и у буторфанола . Каппа-агонисты могут также действовать в качестве агонистов рецепторов мю-опиата. Следовательно, их целесообразно использовать для нейтрализации седативного действия мю-агонистов и поддержания легкой анальгезии за счет активации каппа-рецепторов. Действие агонистов опиатных мюи каппа-рецепторов можно нейтрализовать при помощи налоксона .
