Нейролептанальгезия: опиаты и бензодиазепины
Нейролептанальгезия достигается комбинированным действием транквилизатора и опиата. Наиболее часто используемым транквилизатором в такой комбинации является ацепромазин , который обычно противопоказан тяжелобольным животным. В качестве транквилизатора в комбинации для нейролептанальгезии можно использовать ксилазин и медетомидин , однако считается, что они также противопоказаны большей части пациентов. Следовательно, в качестве транквилизаторов, применяемых в составе комбинации лекарственных препаратов с целью нейролептанальгезии тяжелобольных животных, наиболее часто используются бензодиазепины - диазепам и мидазолам .
Бензодиазепины считаются слабыми транквилизаторами для здоровых животных. После введения бензодиазепина здоровому животному может отмечаться минимальная седация и парадоксальное возбуждение или агрессия. Однако если ввести бензодиазепин без каких-либо других препаратов тяжелобольному животному, это может оказать глубокий седативный эффект. После введения диазепинов может сложиться впечатление, что пациент с выраженным угнетением находится под действием анестезии. В то же время действие анестезии может быть практически незаметно, если пациент проявляет достаточно высокую активность. В большинстве клинических ситуаций бензодиазепины следует применять в комбинации с опиатами для достижения адекватной иммобилизации. Бензодиазепины в минимальной степени угнетают сердечно-сосудистую систему и дыхательный центр, и поэтому их в целом считают безопасными для тяжелобольных животных.
В настоящее время можно приобрести два транквилизатора на основе бензодиазепинов: диазепам (ElkinsSinn, Inc.) и мидазолам ( версед , Roche Pharma, Inc.). Диазепам создан на основе пропиленгликола. Мидазолам является водорастворимым веществом. Диазепам нельзя смешивать с другими лекарственными веществами (за исключением кетамина ) во избежание образования осадка. У человека мидазолам вызывает седацию и сильный гипноз (сон) при применении в субанестетических дозах. Мидазолам действует примерно в три раза эффективнее, чем диазепам, и имеет меньшую продолжительность действия. На собак и кошек мидазолам действует не так сильно. Восстановление сознания после наркоза происходит примерно через такое же время, как и при применении диазепама. Мидазолам стоит примерно в 10 раз дороже, чем диазепам. Следовательно, диазепам принято считать препаратом выбора.
Действие диазепама и мидазолама на центральную нервную систему можно эффективно нейтрализовать при помощи антагониста бензодиазепинов флумазенила ( ромазикон , Roche Pharma, Inc.). Однако учитывая минимальное угнетающее воздействие на сердечно-сосудистую систему и дыхательный центр, вызываемое бензодиазепинами, необходимость в применении флумазенила возникает редко. При проведении нейролептанальгезии с использованием бензодиазепинов животным с тяжелыми заболеваниями печени может потребоваться введение флумазенила из-за опасности усиления клинических симптомов гепатаргии (печеночной энцефалопатии) под воздействием бензодиазепина. Стоимость флумазенила в настоящее время уменьшает возможности его использования в повседневной ветеринарной практике.
Ко второму классу лекарственных веществ, используемых для нейролептанальгезии, относятся опиаты. У здоровых животных опиаты вызывают анальгезию и, возможно, определенный седативный эффект, но такое действие характерно не для всех опиатов. Однако следует еще раз подчеркнуть, что после введения больному животному опиата, не оказывающего явного воздействия на здоровое животное, может наблюдаться глубокий седативный эффект.
Физиологическое воздействие опиатов определяется активацией рецептора опиатов. Основное воздействие опиатов на сердечно-сосудистую систему заключается в брадиаритмии , развивающейся вследствие парасимпатомиметического действия. Брадиаритмия чаще наблюдается при использовании агонистов опиатов, а не агонистов-антагонистов и редко развивается при использовании препаратов в соответствующих дозах. Для коррекции брадиаритмии можно использовать антихолинергический атропин (Butler Со.) или гликопирролат ( робинул , Elkins-Sinn, Inc.). Опиаты не снижают сократительную способность миокарда и не оказывают воздействия на периферическую сосудистую сеть. Агонисты опиатов, в зависимости от дозы, вызывают угнетение дыхательного центра, но это действие сводится к минимуму при использовании агонистов-антагонистов опиатов. Заметным побочным действием применения опиатов может быть затрудненное дыхание.
У здоровых животных агонисты опиатов чаще вызывают седацию, чем агонисты-антагонисты опиатов. И агонисты, и агонисты-антагонисты опиатов скорее всего вызовут седацию при комбинированном применении с транквилизатором. Совместное использование с ацепромазином вызывает более глубокий эффект, чем совместное использование с бензодиазепинами. При введении больным животным агонисты опиатов могут вызвать очень глубокую седацию, а агонисты-антагонисты опиатов - достаточный седативный эффект, в особенности при использовании в сочетании с транквилизатором на основе бензодиазепина.
Для сочетанного применения с бензодиазепинами при нейролептоанальгезии рекомендуется агонист опиата оксиморфон ( нуморфан , DuPont Pharma), агонист-антагонист опиата буторфанол ( торбуджестик , Fort Dodge), а также частичный агонист опиата бупренорфин ( бупренекс , Reckitt & Colman). Оксиморфон вызывает более глубокую седацию. При его применении возможны угнетение дыхательного центра и брадикардия. Буторфанол в минимальной степени угнетает дыхание и лишь в редких случаях вызывает брадикардию. И оксиморфон, и буторфанол при введении больному пациенту в сочетании с бензодиазепином через 1-2 минуты вызывают седативное действие, которое продолжается примерно в течение 15-20 минут. Бупренорфин так же, как и буторфанол, незначительно угнетает дыхательный центр и в редких случаях вызывает брадикардию. Бупренорфин отличается от оксиморфона и буторфанола тем, что его действие начинается позднее (через 5-10 минут) и продолжается дольше (20-30 минут).
Действие опиатов можно нейтрализовать введением антагониста опиатов налоксона (Astra Pharmaceutical Products, Inc.). Налоксон обладает незначительной продолжительностью действия (15-20 минут). При использовании для нейтрализации действия оксиморфона или бупренорфина может понадобиться, соответственно, вторая или третья доза. При использовании оксиморфона для достижения анальгезии седативный эффект может быть нейтрализован введением буторфанола . При этом анальгезирующее действие сохранится (частичная обратимость действия опиата).
