Острый живот: лапароцентез (диагностический перитониальный лаваж)
Как правило, пробу абдоминальной жидкости берут с целью определения необходимости диагностической лапаротомии, в особенности неотложной лапаротомии. При помощи лапароцентеза можно взять образец для анализа при достаточном объеме абдоминальной жидкости (приблизительно 20 мл/кг). В основном, жидкость откачивают путем пункции в каждом из четырех секторов живота с использованием иглы для подкожных инъекций или, что более желательно, катетера с несколькими отверстиями, соблюдая при этом стерильность. Стандартный внутривенный катетер "поверх иглы" можно приспособить для проведения лапароцентеза, сделав скальпелем отверстия по бокам. Боковые отверстия должны быть небольшими, с гладкими краями, чтобы избежать перегиба и разрыва катетера внутри брюшной полости. Пункцию делают, когда животное находится в положении стоя, в том случае, если оно не оказывает сопротивления. Если ни в одном из мест не удается получить жидкость, следующим шагом является диагностический перитониальный лаваж.
Диагностический перитониальный лаваж выполняют при помощи катетера с несколькими отверстиями. Можно использовать имеющиеся в продаже катетеры для диализа или приспособить для этой цели стандартные внутривенные катетеры, например, имеющийся в продаже катетер для торакоцентеза (Argyle Turkel Safety Thoracentesis System, Sherwood Davis and Geek, St.Louis, МО), который имеет закрытую иглу-стилет и 4 несоосных боковых отверстия. При желании можно сделать дополнительные боковые отверстия. Катетеры для диагностического перитониального лаважа рекомендуется устанавливать по вентральной средней линии немного каудальнее пупка. Можно вводить катетер в брюшную полость несколько правее (2-3 см - у собак среднего размера) пупка, чтобы не задеть серповидную связку и срединную связку мочевого пузыря. Для снижения вероятности ятрогенного повреждения селезенки и нисходящей ободочной кишки используют правый бок. В рекомендуемом месте ввода под кожу вводят пузырек местноанестезирующего средства. Затем лезвием скальпеля N11 делают небольшой разрез кожи. Катетер вводят в брюшную полость через разрез кожи. Когда катетер окажется в брюшной полости, к нему присоединяют шприц и осторожно начинают аспирацию. При получении образца для анализа отпадает необходимость в лаваже. Если достаточной пробы не получено, через катетер при помощи внутривенного набора для вливания вводят теплый стерильный изотонический солевой раствор в дозе 22 мл/кг. При этом можно несильно надавливать на пакет с солевым раствором. После окончания вливания пациента осторожно поворачивают на другой бок и баллотируют живот для ускорения распространения солевого раствора. При этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не сдвинуть катетер. Затем при помощи шприца через катетер забирают пробу объемом 10-20 мл. В идеальном случае следует полностью извлечь введенную жидкость. Однако как правило, это удается сделать лишь частично. В отдельных случаях катетер можно оставить на некоторое время для периодического анализа абдоминальной жидкости, например, если в брюшной полости скапливается кровь.
Жидкость, полученную путем лапароцентеза или диагностического перитониального лаважа, подвергают анализу. При этом определяют цвет, гематокритное число, количество лейкоцитов и цитологические особенности. В некоторых случаях проводят бактериологическое исследование и анализ химического состава. Красный цвет показывает наличие крови в брюшной полости. Более точным критерием оценки является гематокритное число. Если гематокритное число жидкости, полученной при диагностическом перитониальном лаваже, составляет 5% и более, это говорит о значительном кровотечении. Мутный цвет свидетельствует о перитоните. Цитологические характеристики и содержание лейкоцитов в наибольшей степени позволяют диагностировать перитонит. Нормальное значение содержания лейкоцитов при диагностическом перитониальном лаваже составляет около 1000 ед./мм3. Под воздействием локальных внутрибрюшных инфекций содержание лейкоцитов может превысить значение 4000 ед./мм3. Если недавно проводилась хирургическая операция, содержание лейкоцитов повысится, однако обычно оно не превышает значения 10 000 ед./мм3.
Отличить септический перитонит от несептического проще при помощи цитологических характеристик, чем на основе подсчета форменных элементов крови. Токсические изменения нейтрофилов и присутствие внутриклеточных или внеклеточных микроорганизмов свидетельствуют о септическом перитоните. В таких случаях целесообразно провести анализ культур аэробных и анаэробных микроорганизмов, в особенности если перед взятием проб необходимо начать антибиотикотерапию.
При подозрении на разрыв мочевыводящих путей для определения присутствия абдоминальной жидкости наиболее целесообразно использовать креатинин. Можно также использовать и азот мочевины, однако его молекулы имеют меньший размер, быстро диффундируют через брюшину, после чего устанавливается равновесие с плазмой. Если уровень креатинина при диагностическом перитониальном лаваже превышает (обычно в два раза) уровень креатинина сыворотки, это свидетельствует о скоплении мочи в брюшной полости. Кроме того, в некоторых случаях рекомендуется измерять содержание билирубина и амилазы. При помощи реагентов теста на билирубин можно обнаружить внутрибрюшинное скопление желчи, что свидетельствует о разрыве желчных путей или двенадцатиперстной кишки. Повышенное содержание амилазы абдоминальной жидкости по сравнению с амилазой сыворотки является признаком панкреатита или ишемии кишечника.
