Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания: лечение
Успех лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания зависит от своевременной диагностики этого расстройства. Главными целями терапии являются:
1) улучшение капиллярного кровотока;
2) устранение первопричины;
3) поддержка функции органов, в которых могут развиваться кровотечения, микротромбоз или ишемия;
4) при необходимости заместительная плазмотерапия и введение гепарина.
При подозрении на диссеминированное внутрисосудистое свертывание главной задачей терапии является улучшение капиллярного кровотока и оксигенации тканей. Может потребоваться интенсивное восстановление внутрисосудистого объема. Во время острейшей стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (гиперкоагуляция) можно вводить декстрин (10-20 мл/кг внутривенно собакам ; 5-15 мл/кг внутривенно, медленно кошкам ) в комбинации с кристаллоидами (20-40 мл/кг внутривенно). Декстраны снижают адгезивность тромбоцитов и усиливают ток крови по небольшим сосудам. Однако при синдроме системной воспалительной реакции синтетический коллоид гетакрахмал будет средством выбора для любой стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (10-20 мл/кг внутривенно собакам; 5-15 мл/кг внутривенно, медленно кошкам), которое позволит нормализовать и поддерживать на нормальном уровне системное артериальное кровяное давление и минутный объем сердца.
Назначение положительных миотропных или сосудорасширяющих средств показано, если применение кристаллоидов и коллоидов не обеспечивает адекватный капиллярный кровоток. Для достижения положительного миотропного и незначительного хронотропного эффекта можно использовать добутамин (5-10 мкг/кг/мин собакам ; 2,5-5 мкг/кг/мин кошкам ) или допамин (2-5 мкг/кг/мин). При адекватном увеличении внутрисосудистого объема (гипертензии) в сочетании с сохраняющимся на недостаточном уровне тока крови в тканях можно постепенно вводить нитропруссид натрия (1-10 мкг/кг/мин внутривенно) до достижения результата. При использовании нитропруссида натрия необходимо тщательно контролировать системное артериальное кровяное давление и центральное венозное давление.
Важной задачей является быстрое устранение основной причины заболевания. К сожалению, для коррекции многих заболеваний и расстройств, таких как панкреатит и тепловой удар , а также гематологических заболеваний , требуется длительное время, поэтому возникает необходимость в проведении соответствующих мероприятий по стабилизации состояния пациента в течение этого периода.
Объектами микротромбоза, ишемии или кровотечения являются легкие, почки, мононуклеарная фагоцитарная система , кишечник и поджелудочная железа. Это объясняется наличием крупной капиллярной сети в этих органах, а также их способностью вырабатывать и выделять вазоактивные вещества. При проведении радикальной терапии необходимо обеспечить поддержание функции этих органов. При легочной недостаточности может потребоваться дополнительная подача кислорода и вспомогательная искусственная вентиляция легких . Применение допамина (1-3 мг/кг/мин) может вызвать расширение афферентных клубочковых артериол и тем самым обеспечить поддержание функции почек. Энтеральное кормление и применение сукральфата обеспечивает защиту кишечника. При подозрении на разрушение защитного барьера слизистой оболочки кишечника необходимо начать применение соответствующих антибиотиков.
Следующей задачей является замещение компонентов крови и применение гепарина. При этом можно руководствоваться значениями концентрации антитромбина ( табл. 3(vt22) ). Эксперименты на животных показали, что при введении антитромбина пациентам, предварительно получившим сильнодействующий тромбопластин , отмечалось сохранение естественных противосвертывающих свойств крови, и это обеспечивало защиту от диссеминированного внутрисосудистого свертывания и летального исхода. В настоящее время единственными источниками антитромбина, доступными в клинических условиях, являются свежезамороженная плазма, свежая цельная кровь, кровь, осажденная замораживанием, а также консервированная цельная кровь. Перед добавлением дополнительных факторов свертывающей системы крови (переливание плазмы или крови) к гиперкоагуляционной среде необходимо посредством гепарина активировать антитромбин.
Для активации антитромбина с использованием гепарина предлагалось несколько способов. В настоящее время все еще не известно, какой из них является наиболее приемлемым. В литературе сообщается, что применение гепарина неэффективно при лечении диссеминированного внутрисосудистого свертывания и часто является причиной сильных кровотечений. Предполагается, что в большинстве случаев неблагоприятная реакция на гепарин является следствием его применения в отсутствие адекватной концентрации антитромбина в циркулирующей крови. В отсутствие антитромбина гепарин оказывает только слабое антитромбозное действие, связанное с воздействием кофактора II гепарин-гепарин на тромбин. Рекомендуется вводить гепарин в переливаемую плазму или цельную кровь в дозе 50-200 ед./кг. Выдерживание в термостате в течение 30 минут до переливания позволяет обеспечить активацию антитромбина перед началом введения свертывающих белков.
Для приведения концентрации антитромбина к эффективному значению может потребоваться 2-5 вливаний плазмы. Когда концентрация антитромбина превысит 60%, продолжают вводить только гепарин. Гепарин вводят подкожно через каждые 8 часов в дозе 50-100 ед./кг. При необходимости дальнейшего переливания плазмы или крови не обязательно дополнительно вводить предварительно выдержанный в термостате гепарин, потому что к этому моменту должно быть достигнуто снижение свертываемости крови животного. Для предотвращения тромбоза дозу гепарина необходимо уменьшать постепенно. Введение препарата прекращают полностью через 48 часов.
Если вводить только гепарин, то он даже может уменьшить концентрацию антитромбина. Инактивация антитромбина происходит также вследствие ацидоза . Перед началом гепаринизации необходимо восстановить перфузию тканей, а также произвести коррекцию значения рН крови. Без активации антитромбина посредством гепарина введение факторов свертывающей системы крови путем переливания плазмы может усилить образование тромбов внутри сосудов.
