Трансвенозная электрокардиостимуляция: техника проведения
I. Подготовка пациента и седация. Обычно временный водитель ритма сердца можно установить пациенту в условиях легкой седации и местной анестезии. Опиаты в сочетании с одним из бензодиазепинов вполне обеспечивают легкую седацию ( оксиморфон , 0,05-0,1 мг/кг внутривенно или бупренорфин , 0,005-0,01 мг/кг внутривенно в комбинации с диазепамом в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно). По завершении этой процедуры при необходимости снятия седативного действия средства для наркоза можно применить налоксон (0,04 мг/кг внутривенно или внутримышечно).
Для введения электрода водителя ритма сердца можно использовать правую или левую яремные вены или бедренную вену. У крупных собак проволочный вывод водителя ритма 5F можно продвинуть до латеральной подкожной вены сафена. Авторы статьи предпочитают яремную вену, поскольку к ней легче получить доступ. Кроме того, в этом случае снижается вероятность смещения электрода. Несмотря на то, что правая яремная вена представляет собой более прямой путь к правому предсердию и желудочку, в случае если предполагается в будущем имплантация постоянного трансвенозного водителя ритма сердца, для введения электрода временного водителя ритма следует использовать левую яремную или бедренную вены. В месте оперативного доступа шерсть выстригают. Под кожу вводят 2%-ный лидокаин . Затем кожу обрабатывают антисептическим раствором. Получить доступ к сосуду можно путем веносекции или венопункции с использованием специальной системы введения катетера через трубку (6-8,5F, Arrow International, Reading, РА, а также другие производители) или усовершенствованного метода Селдинджера. После получения доступа к сосуду в него вводят электрод водителя ритма и продвигают по направлению к сердцу. Во время введения электрода следует осуществлять постоянный электрокардиографический контроль. Это необходимо для определения правильности положения электрода, а также любых проявлений асистолии или эктопии желудочков, при которых может потребоваться изменение положения катетера.
II. Установка катетера с использованием рентгеноскопии. Катетер с электродами водителя ритма под рентгеноскопическим контролем вводят в правое предсердие и направляют вентрально через правый предсердно- желудочковый (трехстворчатый) клапан в правый желудочек. Для облегчения прохождения электрода водителя ритма через трехстворчатый клапан на конец катетера целесообразно надеть отвод, изогнутый под углом 45*. Катетер продвигают вперед, пока его конец не достигнет верхушки правого желудочка ( рис. 1(vt24) ). После этого к электроду можно подключить клемму наружного водителя ритма и начинать электрокардиостимуляцию. Наружный электрокардиостимулятор устанавливают в режим работы по запросу. Это позволяет регистрировать самопроизвольную активность желудочков и исключает возможность подачи импульсов в нестабильный период реполяризации желудочков. Желудочковый захват определяют по ЭКГ по высокочастотному пиковому потенциалу перед каждым комплексом QRS-T стимуляции желудочка. Частота подачи импульсов устанавливается, как было описано выше. Заданный сердечный ритм и частота сердечных сокращений видны на ЭКГ. Они должны привести к появлению пальпируемого артериального пульса такой же частоты.
III. Установка без рентгеноскопического контроля. При невозможности или нецелесообразности рентгеноскопического контроля (например, при восстановлении сердечной деятельности и дыхания) есть смысл провести трансвенозную электрокардиостимуляцию. Это довольно сложно, поэтому большое значение имеет наличие опыта имплантации трансвенозного водителя ритма сердца под рентгеноскопическим контролем. Через бедренную вену ввести катетер без рентгеноскопического контроля сложно, и это делать не рекомендуется. Доступ к сосудам получают указанным выше способом. Необходимо измерить приблизительное расстояние от правого предсердия до места разреза или места введения трубки с катетером в яремную вену. Это расстояние отмечают на катетере с электродами водителя ритма. По возможности, лучше использовать биполярный катетер-баллон (ZEON Medical Corp., White Plains, NY). При надувании баллона облегчается прохождение катетера через трехстворчатый клапан. Провод подсоединяют к наружному электрокардиостимулятору. Электрокардиостимулятор включают на полную мощность при частоте, на 10-20% превышающей желудочковый ритм пациента. Целесообразно, чтобы частота электрокардиостимулятора превышала ритм предсердий, поскольку это позволит определить положение катетера по достижении им предсердия (должно произойти распространение ретроградного импульса на предсердия). Введение электрода в вену и продвижение к сердцу необходимо контролировать по ЭКГ. ЭКГ используют для обнаружения желудочкового захвата. Когда электрод достигнет эндокарда правого желудочка, на ЭКГ виден ритм стимуляции. При прохождении катетера через правое предсердие и введении в каудальную полую вену на уровне диафрагмы может произойти стимуляция диафрагмы. Электрод может свернуться внутри правого предсердия, поэтому для облегчения прохождения через трехстворчатый клапан в правый желудочек в некоторых случаях необходимо несколько раз потянуть электрод на себя, а затем вновь ввести, поворачивая вокруг оси.
