Черепно-мозговая травма: лечение, маннитол
Маннитол - шестиатомный углевод - оказывает ряд положительных действий при использовании в случае повышения внутричерепного давления и образования отека мозга . Маннитол уменьшает гематокрит и вязкость крови, что ведет к улучшению перфузии мозга, способствует сужению кровеносных сосудов и снижению внутричерепного давления. Под воздействием гиперосмоляльности маннитола жидкость перемещается из интерстициальной ткани мозга, вызывая определенное обезвоживание мозга, что также снижает внутричерепное давление. Для поддержания действия маннитола на внутричерепное давление можно одновременно вводить какой-либо коллоидный раствор . Маннитол также захватывает свободные радикалы и может играть определенную роль в ограничении развития вазогенного отека мозга вследствие ишемии тканей. Под воздействием высокого осмотического давления маннитола происходит быстрое увеличение объема плазмы и в результате увеличивается общий объем крови, а также объем крови, циркулирующей в мозге. Следовательно, маннитол можно использовать для восстановления объема. Однако кратковременное (5 минут) увеличение внутричерепного давления при увеличении объема крови, циркулирующей в мозге, может быть опасным для пациентов с постоянно повышенным внутричерепным давлением. У пациентов с серьезными травмами для восстановления объема необходимо сначала ввести гипертонический солевой раствор, а также коллоидный или кристаллоидный раствор . Перед началом применения маннитола может возникнуть необходимость в непродолжительном проведении гипервентиляции .
Маннитол следует вводить медленно (в течение 20 минут) для минимизации первоначального увеличения внутричерепного давления. После того как под воздействием маннитола начнется осмотический диурез, его действие на объем крови прекратится и более явными станут положительные действия.
Существует мнение, что введение маннитола может оказать неблагоприятное воздействие на участки головного мозга с поврежденным гематоэнцефалическим барьером . Согласно данной точке зрения, маннитол может проходить сквозь барьер и накапливаться в интерстициальной ткани мозга, изменяя направление перемещения осмотической жидкости и усиливая отек мозга. Эта гипотеза не доказана, и упомянутое действие, по-видимому, может происходить только в случае применения повторных доз или непрерывного вливания. Кроме того, общее положительное действие маннитола, судя по всему, перевешивает опасность развития очагов вазогенного отека. Маннитол наиболее эффективен и безопасен при болюсном введении, а не в виде непрерывного инфузионного введения. Повторное введение нескольких доз маннитола, а также его непрерывное введение могут привести к гиперосмоляльности сыворотки и способствовать задержке жидкости, особенно при снижении функции почек. Кроме того, существует возможность избыточного диуреза и системной гиповолемии, если не вводить растворы для возмещения потерь. В большинстве случаев вполне безопасным является введение однократных доз маннитола или нескольких болюсов через достаточные промежутки времени. Это оказывает положительное действие на состояние большинства пациентов, что оправдывает применение данного лекарственного средства. Рекомендованная доза составляет 0,25-1,0 г/кг в течение 15 минут, не чаще, чем через 4-6 часов, до улучшения клинического состояния. При подозрении или диагностике значительной церебральной гипертензии методом компьютерной томографии или путем измерения внутричерепного давления можно вводить более высокие дозы (2 г/кг). Не рекомендуется повторное введение таких высоких доз (чаще, чем 2 или 3 раза в сутки), пока не удастся измерить осмоляльность сыворотки: она не должна превышать 320 мОсм/кг.
