Эмпирическое лечение лихорадки, вызванной нейтропенией
У бессимптомных и подверженных риску возникновения нейтропении животных следует постоянно контролировать температуру тела. Это надо делать 2-4 раза в день или в тот момент, когда у животного начинается вялость или возникает анорексия . В домашних условиях легче всего измерять температуру в подмышечной области, однако следует учитывать, что она примерно на 1*С ниже, чем ректальная температура. Когда ректальная температура у собаки превышает 39*С (у кошки - 39,2*С), это должно вызвать подозрения. Когда же она превысила 39,5*С, это верный признак лихорадки.
Если у животных с нейтропенией возникает лихорадка или необъяснимое угнетение и потеря аппетита , скорее всего, это вызвано бактериями. Таких животных следует подвергнуть тщательному обследованию на предмет обнаружения незначительных признаков местного воспаления и соответствующих образцов бактерий в лабораторных анализах культур, взятых в таких местах. Если воспалений не обнаружено, то следует провести культивирование крови. В своих исследованиях мы пользовались двумя такими образцами по 5-15 мл, взятых одновременно из разных вен. Однако подобное исследование является весьма дорогостоящим. Более того, результаты могут быть получены только через 2-7 дней, зачастую оказываются отрицательными, а потому не могут влиять на первоначально назначенную терапию. По этим причинам мы далеко не всегда выделяем кровяные культуры во время противораковой химиотерапии , особенно если предполагаем, что нейтропения окажется кратковременной или что животное заражено парвовирусной инфекцией . Впрочем, исследование таких культур необходимо, если животное серьезно больно или диагноз нейтропении находится под вопросом.
Чтобы локализовать место инфекции или определить степень серьезности заболевания, следует прибегнуть к дополнительным тестам. Мы анализировали сывороточную глюкозу, мочевину, а также кислотно-щелочной баланс и специфическую тяжесть мочи у всех наших пациентов. Если имеются респираторные симптомы, а причина нейтропении неизвестна, то надо прибегнуть к рентгенографии грудной клетки и культивированию образцов, полученных после лаважа респираторного тракта (транстрахеальных или бронхоальвеольных). Как правило, мы делаем такую рентгенографию раковым пациентам, и лишь затем, если это выявило признаки пневмонии , проводим исследование образцов культур. Обычная рентгенография может и не выявить пневмонию, поэтому если животное серьезно больно, но четко локализованные симптомы отсутствуют, зато имеются респираторные симптомы или животное не реагирует на антимикробную терапию, необходимо исследовать культуру бактерий, полученных после лаважа респираторного тракта.
К анализу мочи и ее культивированию следует прибегать в том случае, если имеются признаки заболеваний мочевого тракта . Не следует использовать цистоцентез, когда количество тромбоцитов менее или равно 50 х на 10 в степени 9/л (50 000/мкл). Ввиду опасности занесения инфекции следует избегать и катетеризации. Если у животного рвота или у него отмечаются признаки абдоминальной боли , необходимо провести рентгенографию брюшной полости или ультразвуковое исследование, а также сделать биохимический анализ сыворотки. Эти тесты применимы и в тех случаях, когда причина нейтропении неизвестна или животное серьезно больно. По итогам тестирования может потребоваться проведение биопсии.
Пока ожидаются результаты исследования культур, следует начать эмпирическую антимикробную терапию. Для этого надо отобрать те бактерицидные препараты, которые обладают низкой токсичностью при воздействии на костный мозг, но при этом оказываются достаточно эффективными в борьбе с грамотрицательными кишечными бациллами , Pseudomonas spp. , грамположительными кокками . При выборе лекарств могут помочь уже полученные результаты исследований, местные симптомы, анализ телесной жидкости по методу Грама и тестирование на восприимчивость к антибиотикам нозокомиальных патогенов. Если ранее уже проводилась профилактика фторхинолонами , то приступы лихорадки могут быть вызваны грамположительными или анаэробными микроорганизмами . В любом случае стоит использовать стандартную дозировку. Перечень антимикробных лекарств содержится в табл. 2(vtr8) . Исторически сложилось так, что комбинированная терапия пользовалась предпочтением перед единичными средствами, поскольку это увеличивало антибактериальный спектр действия, усиливало эффект при минимальной токсичности и сокращало сопротивляемость бактерий. В большинстве случаев аминогликозиды комбинируются с бета-лактамными антибиотиками . Однако допустимы и другие варианты, тем более что аминогликозиды нефротоксичны. Следует отметить, что энрофлоксацин обладает ограниченной эффективностью против грамположительных и анаэробных микроорганизмов , особенно у пациентов с нейтропенией. При инфекциях, осложненных приступами нейтропении, - а именно с этим в основном сталкиваются ветеринары - различные варианты терапии могут оказаться одинаково эффективными. Чаще как правило, используется энрофлоксацин с цефазолинов для лечения раковых пациентов; ампициллин с гентамицином или цефотоксином - для парвовирусных инфекций ; и имипенем-циластатин - для начальной стадии лечения животных с обширным сепсисом , вызванным тяжелой формой нейтропении неустановленного происхождения.
Сначала предпочтительно внутривенное введение лекарства. Внутривенная катеризация переносится легче, чем повторные венепункции. Кроме того, зачастую она необходима для инфузионной терапии. Однако во время введения катетера следует соблюдать асептику. Для ухода за местами уколов и наложения повязок можно использовать мази повидон-йодом . Перед введением инъекций следует протереть кожу спиртом и дать ему высохнуть. Если имеются признаки флебита , катетер надо удалить и выполнить культивирование патогенной микрофлоры, а место его постановки обработать. В том случае, когда катеризация необходима на несколько дней, лучше всего воспользоваться яремными катетерами.
Если животное получает аминогликозиды , необходимо контролировать функцию почек (цилиндры, глюкозурия, азотемия), особенно когда продолжительность лечения превышает 5 дней. Нетилмицин является менее нефротоксичным, чем аминогликозиды, но стоит дороже. Если животному меньше 6 месяцев, не следует использовать энрофлоксацин , ввиду возможности влияния на хрящевую ткань, хотя и неизвестно - существует ли подобный риск после кратковременного курса стандартной терапии. Большинство антибиотиков подавляют функцию тромбоцитов .
Этот эффект проявляется особенно ярко при применении пенициллинов , поэтому у животных с тромбоцитопенией могут возникать кровотечения, особенно если количество тромбоцитов меньше или равно 20 х на 10 в степени 9/л (20000 мкл). Наименьшее воздействие на тромбоциты оказывают фторхинолоны . У здоровых собак цефазолин вообще не подавляет функции тромбоцитов.
В течение 72 часов после начала антимикробной терапии ожидается ослабление лихорадки и улучшение самочувствия животного. ( Усиление угнетения, сопровождаемое падением температуры , может являться признаком наступления септического шока .)
Вопрос о продолжительности антимикробной терапии является достаточно спорным. Длительная терапия увеличивает расходы, продолжительность госпитализации и риск возникновения грибковых инфекций. Поэтому лечение должно продолжаться от 1 до 7 дней, до тех пор, пока не спадет лихорадка, а количество нейтрофилов не превысит 1,0 х на 10 в степени 9/л (1000 мкл). Отказ от внутривенной и переход к оральной терапии ( табл. 1(vtr8) ) во время этого периода сокращает расходы и срок пребывания в клинике. При терапии раковых пациентов, у которых во время приступов лихорадки не удается точно определить место инфекции, мы прерываем внутривенное вливание на следующий день после того, как количество нейтрофилов достигло или превысило уровень в 1,0 х на 10 в степени 9/л (1000 мкл), а лихорадка исчезла. При этом мы продолжаем курс антимикробной профилактики тех животных, у которых она проводилась ранее, или начинаем оральную терапию тех животных, которые были ее лишены. Животные, выздоравливающие после парвовирусной инфекции , обычно не нуждаются в оральном приеме антимикробных средств. Если у животного продолжительная нейтропения сопровождается панцитопенией, то антимикробная терапия может растянуться на 10 дней - то есть до тех пор, пока не прекратится лихорадка.
Лихорадка может не прекратиться, если:
1) она была вызвана не бактериями, а какими-либо иными причинами;
2) микроорганизмы оказались нечувствительными к антимикробным препаратам;
3) защитные силы организма оказались сильно подавлены.
Последняя ситуация, изредка встречающаяся в ветеринарии, имеет место в случае продолжительной и тяжелой нейтропении. Результаты бактериального культивирования могут помочь в выявлении причин, вызвавших лихорадку. Если все дело в устойчивости микроорганизмов, то антимикробная терапия должна исходить из результатов тестов на восприимчивость. Если микроорганизм окажется чувствительным к применяемым средствам или возникнут сложности с идентификацией бактерии, вызвавшей лихорадку, то могут потребоваться другие средства. Когда состояние животного стабильно, то можно продолжать текущее лечение до прекращения лихорадки и восстановления количества нейтрофилов. Если же состояние пациента ухудшается, то следует дополнить лечение другими видами антибактериальных препаратов. Их выбор зависит от тех препаратов, которые использовались вначале. Неудача с использованием цефотоксина или аминогликозида в комбинации с первым поколением цефалоспорина потребует дополнительных средств против Pseudomonas spp. в виде тикарциллина , пиперациллина , цефтазидима или имипенем-ципластатина . При наличии симптомов кишечного поражения, которые могут быть вызващл устойчивыми грамотрицательными кишечными микроорганизмами, потребуется дополнительная терапия в виде аминогликозида , энрофлоксацина , цефотокситина , цефтазидима и имипенем-ципластатина . Если же имеются признаки флебитов или поражений кожи и поражений полости рта , то это может быть связано с устойчивыми грамположительными микроорганизмами. Тогда дополнительное лечение должно состоять из клиндамицина ( фосфат далацина С ) в дозе 10 мг/кг в/в, п/к каждые 12 часов, поскольку данный препарат является бактериостатичным. Ванкомицин и тейкопланин - препараты для лечения устойчивых грамположительных инфекций у людей, и опыт их использования в ветеринарии весьма ограничен. Непрекращающаяся лихорадка также может быть вызвана анаэробными бактериями , особенно у кошек . Дополнительная терапия должна включать метронидазол ( флагил ) в дозе 10-15 мг/кг каждые 8 часов в/в (часовое введение), клиндамицин , цефотоксин или имипенем-ципластатин . Хотя последний препарат является весьма дорогим, оно все же обойдется дешевле, чем комбинированный прием энрофлоксацина , цефазолина и метронидазола , и способно их заменить.
Выполнение всех этих рекомендаций может оказаться невозможным из-за цены препаратов или неспособности владельца оплатить госпитализацию животного. В таком случае при стабильном состоянии животного сначала следует попробовать оральную антимикробную терапию. Кроме того, ее же можно рекомендовать и для лечения животных с нейтропенией, у которых отмечалась длительная лихорадка, но состояние которых оставалось стабильным. Для животных, страдающих нейтропенией или лихорадкой в сильной степени, рекомендованы энрофлоксацин или ципрофлоксацин плюс цефалексин или амоксициллин-клавуланат . Пациентам с умеренной нейтропенией и лихорадкой рекомендована терапия, приведенная в табл. 1(vtr8) . Тетрациклины , используемые для лечения нейтропении, вызванной Ehrlichia canis , также способны контролировать развитие вторичных инфекций. Рекомендация доксициклина основана на том, что он причиняет меньше беспокойства кишечной флоре, чем тетрациклин или окситетрациклин . В любом случае заболевшее животное нуждается в постоянном наблюдении, чтобы была возможность вовремя предотвратить ухудшение состояния. Для этих же целей необходимо иметь под рукой средства парентеральной терапии. Если у животного гиповолемия , рвота или у него имеются повреждения слизистой кишечника, то оральная терапия явно не подходит.
Эмпирическая противогрибковая терапия редко используется при лечении кошек или собак . Если нейтропения и соответствующая антибактериальная терапия продолжаются свыше 10 дней, то фекалии животного следует подвергнуть цитологическому анализу на предмет обнаружения бурного роста Candida spp. , особенно в том случае, когда использовались те антибактериальные препараты, которые способны воздействовать на устойчивость кишечной флоры (например амоксициллин , цефокситин , метронидазол ).
Этот эффект проявляется особенно ярко при применении пенициллинов , поэтому у животных с тромбоцитопенией могут возникать кровотечения, особенно если количество тромбоцитов меньше или равно 20 х на 10 в степени 9/л (20000 мкл). Наименьшее воздействие на тромбоциты оказывают фторхинолоны . У здоровых собак цефазолин вообще не подавляет функции тромбоцитов.
В течение 72 часов после начала антимикробной терапии ожидается ослабление лихорадки и улучшение самочувствия животного. ( Усиление угнетения, сопровождаемое падением температуры , может являться признаком наступления септического шока .)
Вопрос о продолжительности антимикробной терапии является достаточно спорным. Длительная терапия увеличивает расходы, продолжительность госпитализации и риск возникновения грибковых инфекций. Поэтому лечение должно продолжаться от 1 до 7 дней, до тех пор, пока не спадет лихорадка, а количество нейтрофилов не превысит 1,0 х на 10 в степени 9/л (1000 мкл). Отказ от внутривенной и переход к оральной терапии ( табл. 1(vtr8) ) во время этого периода сокращает расходы и срок пребывания в клинике. При терапии раковых пациентов, у которых во время приступов лихорадки не удается точно определить место инфекции, мы прерываем внутривенное вливание на следующий день после того, как количество нейтрофилов достигло или превысило уровень в 1,0 х на 10 в степени 9/л (1000 мкл), а лихорадка исчезла. При этом мы продолжаем курс антимикробной профилактики тех животных, у которых она проводилась ранее, или начинаем оральную терапию тех животных, которые были ее лишены. Животные, выздоравливающие после парвовирусной инфекции , обычно не нуждаются в оральном приеме антимикробных средств. Если у животного продолжительная нейтропения сопровождается панцитопенией, то антимикробная терапия может растянуться на 10 дней - то есть до тех пор, пока не прекратится лихорадка.
Лихорадка может не прекратиться, если:
1) она была вызвана не бактериями, а какими-либо иными причинами;
2) микроорганизмы оказались нечувствительными к антимикробным препаратам;
3) защитные силы организма оказались сильно подавлены.
Последняя ситуация, изредка встречающаяся в ветеринарии, имеет место в случае продолжительной и тяжелой нейтропении. Результаты бактериального культивирования могут помочь в выявлении причин, вызвавших лихорадку. Если все дело в устойчивости микроорганизмов, то антимикробная терапия должна исходить из результатов тестов на восприимчивость. Если микроорганизм окажется чувствительным к применяемым средствам или возникнут сложности с идентификацией бактерии, вызвавшей лихорадку, то могут потребоваться другие средства. Когда состояние животного стабильно, то можно продолжать текущее лечение до прекращения лихорадки и восстановления количества нейтрофилов. Если же состояние пациента ухудшается, то следует дополнить лечение другими видами антибактериальных препаратов. Их выбор зависит от тех препаратов, которые использовались вначале. Неудача с использованием цефотоксина или аминогликозида в комбинации с первым поколением цефалоспорина потребует дополнительных средств против Pseudomonas spp. в виде тикарциллина , пиперациллина , цефтазидима или имипенем-ципластатина . При наличии симптомов кишечного поражения, которые могут быть вызващл устойчивыми грамотрицательными кишечными микроорганизмами, потребуется дополнительная терапия в виде аминогликозида , энрофлоксацина , цефотокситина , цефтазидима и имипенем-ципластатина . Если же имеются признаки флебитов или поражений кожи и поражений полости рта , то это может быть связано с устойчивыми грамположительными микроорганизмами. Тогда дополнительное лечение должно состоять из клиндамицина ( фосфат далацина С ) в дозе 10 мг/кг в/в, п/к каждые 12 часов, поскольку данный препарат является бактериостатичным. Ванкомицин и тейкопланин - препараты для лечения устойчивых грамположительных инфекций у людей, и опыт их использования в ветеринарии весьма ограничен. Непрекращающаяся лихорадка также может быть вызвана анаэробными бактериями , особенно у кошек . Дополнительная терапия должна включать метронидазол ( флагил ) в дозе 10-15 мг/кг каждые 8 часов в/в (часовое введение), клиндамицин , цефотоксин или имипенем-ципластатин . Хотя последний препарат является весьма дорогим, оно все же обойдется дешевле, чем комбинированный прием энрофлоксацина , цефазолина и метронидазола , и способно их заменить.
Выполнение всех этих рекомендаций может оказаться невозможным из-за цены препаратов или неспособности владельца оплатить госпитализацию животного. В таком случае при стабильном состоянии животного сначала следует попробовать оральную антимикробную терапию. Кроме того, ее же можно рекомендовать и для лечения животных с нейтропенией, у которых отмечалась длительная лихорадка, но состояние которых оставалось стабильным. Для животных, страдающих нейтропенией или лихорадкой в сильной степени, рекомендованы энрофлоксацин или ципрофлоксацин плюс цефалексин или амоксициллин-клавуланат . Пациентам с умеренной нейтропенией и лихорадкой рекомендована терапия, приведенная в табл. 1(vtr8) . Тетрациклины , используемые для лечения нейтропении, вызванной Ehrlichia canis , также способны контролировать развитие вторичных инфекций. Рекомендация доксициклина основана на том, что он причиняет меньше беспокойства кишечной флоре, чем тетрациклин или окситетрациклин . В любом случае заболевшее животное нуждается в постоянном наблюдении, чтобы была возможность вовремя предотвратить ухудшение состояния. Для этих же целей необходимо иметь под рукой средства парентеральной терапии. Если у животного гиповолемия , рвота или у него имеются повреждения слизистой кишечника, то оральная терапия явно не подходит.
Эмпирическая противогрибковая терапия редко используется при лечении кошек или собак . Если нейтропения и соответствующая антибактериальная терапия продолжаются свыше 10 дней, то фекалии животного следует подвергнуть цитологическому анализу на предмет обнаружения бурного роста Candida spp. , особенно в том случае, когда использовались те антибактериальные препараты, которые способны воздействовать на устойчивость кишечной флоры (например амоксициллин , цефокситин , метронидазол ).
