Терапия подострой гипокальциемии и лечение хронических болезней
Дополнительное назначение элементарного кальция производится орально ( табл. 4(vtrn7) ) для гарантирования достаточной абсорбции кальция в кишечнике после активирующего действия метаболитов витамина D . Оральный кальций, назначаемый в виде таблеток или суспензий, играет наиболее важную роль в начальный период лечения, особенно если у животного отмечается анорексия . Механизмы активного передвижения введенного в кишечник кальция при его низком потреблении находятся под контролем кальцитриола , а в случае большого потребления кальция происходит не зависимая от витамина D пассивная абсорбция кальция в кишечнике. Можно воспользоваться преимуществом пассивных механизмов для передвижения кальция в кишечнике до того, как витамин D будет оказывать там свое действие. Надлежащая пища содержит достаточное количество кальция для поддержания необходимого его уровня при лечении метаболитами витамина D у многих пациентов. Следовательно, оральный прием кальциевых солей можно во многих случаях уменьшить и прервать, когда применение метаболитов витамина D достигнет максимального эффекта.
Из кальциевых солей наиболее широко распространен для орального применения карбонат кальция , поскольку он содержит наибольший процент основного кальция и это количество кальция содержится в небольших таблетках. Степень ионизации кальция и биологическая ценность его при абсорбции зависят от конкретной кальциевой соли и условий внутри кишечника; поэтому совсем не просто определить содержание основного кальция в конкретной соли для орального приема. Оральный кальций обычно назначается в дозировке 25-50 мг/кг основного кальция в день, разделенной на несколько приемов. Оральный карбонат кальция выступает в кишечнике в качестве связующего вещества с фосфатами в дополнение к тому, что обеспечивает дополнительный кальций для абсорбции в кишечнике. Желательно продолжать лечение оральным карбонатом кальция из-за его действия в кишечнике по связыванию фосфатов, если уровень фосфора в сыворотке крови остается повышенным. Понижение концентрации фосфора в сыворотке крови приводит к увеличению эндогенного синтеза кальцитриола из-за ослабления фосфат-опосредованного подавления почечной тубулярной системы 1aльфа-гидроксилазы в почечных канальцах.
Препараты витамина D включают эргокальциферол , холекальциферол , дигидротахистерол , 25(ОН)-холекальциферол (кальцидиол) , 1альфа-гидроксихолекальциферол и 1,25-дигидроксихолекальциферол ( табл. 5(vtrn7) ). Эргокальциферол, дигидротахистерол и кальцитриол наиболее часто применяются в ветеринарной медицине. Пациентам с первичным гипопаратиреозом или с непроходящей послеоперационной гипокальциемией необходимо длительное лечение некоторыми формами метаболитов витамина D .
Некоторые предпочитают эргокальциферол по причине его низкой стоимости, но он обладает рядом качеств, делающих его наименее привлекательным из всех кальциевых препаратов. Эргокальциферол и его непосредственный метаболит 25-гидроксиэргокальциферол обладают наименьшим рецепторным авидитетом (степень сродства антител к антигену ) витамина D, и поэтому для усиления взаимодействия с данными рецепторами требуется принимать высокие дозы препарата. Кальцитриол примерно в 1000 раз эффективнее, чем его источник витамин D , и в 500 раз эффективнее своего предшественника кальцидиола (25-гидроксивитамин D) связывается с рецепторами натурального кальцитриола. Эргокальциферол прекрасно растворяется в жирах, и нужны недели для достижения максимального эффекта пополнения запасов организма; так же долго он выводится из организма. Поэтому после передозировки эргокальциферола наступает длительная гиперкальциемия. Кроме того, имеются значительные индивидуальные вариации в дозах эргокальциферола, требуемых для достижения необходимого уровня кальция в сыворотке крови. Нагрузочные дозы сокращают время, необходимое для максимального действия кальция ( табл. 3(vtrn7) ).
Дигидротахистерол (DHT) является синтетическим аналогом витамина D, и его максимальное действие как препарата кальция находится между действием эргокальциферола и кальцитриола, так же как и период полувыведения его из организма. DHT обладает обеими 1альфа- и 25-гидроксигруппами (после 25-гидроксиляции в печени), но в нем отсутствует Збета-гидроксил, что сильно уменьшает эффективность 25-гидроксидигидротахистерола при связывании рецепторов. Требования по полярности и низкой дозировке DHT ограничивают его хранение в жиру по сравнению с эргокальциферолом. Токсичность от гиперкальциемии может быть продолжительной (до 30 дней). Некоторым пациентам требуются самые различные дозы для достижения необходимого уровня кальция. Нагрузочные дозы DHT также способствуют уменьшению времени для максимального действия кальция.
Кальцитриол является вариантом метаболита витамина D, который обладает кальциевым действием благодаря самому быстрому наступлению максимального действия и самому короткому периоду полувыведения из организма. Дозу кальцитриола чаще можно регулировать благодаря более "реальному" действию на содержание кальция в сыворотке крови. При возникновении гиперкальциемии возможно быстро уменьшить последующую дозу. Период полувыведения кальцитриола из крови равен 4-6 часам, в то время как период его биологического полувыведения составляет от 3 до 4 дней, что облегчает быстрое устранение гиперкальциемии в случае ее возникновения. Не было сообщений о нагрузочных дозах кальция при использовании кальцитриола для животных, но применение его кажется логичным при необходимости более быстрой коррекции уровня кальция. Рекомендовалась дозировка кальцитриола, равная 30-60 нг/кг в день; эта доза может быть удовлетворительной в качестве нагрузочной, но по опыту оиа слишком высока при поддерживающей терапии в хронических случаях. Дозы кальцитриола в этих случаях составляют от 10 до 40 нг/кг в день, при средней дозе 10-20 нг/кг в день, и делятся пополам в течение дня. Мы применяли нагрузочные дозы 20-30 нг/кг в день в первые 3-4 дня и поддерживающие дозы 5-15 нг/кг в день для многих пациентов. Доза кальцитриола ежедневно делилась пополам для обеспечения поддерживающего действия на эпителий кишечника для передвижения кальция. Кальцитриол ( рокальтрол , Hoffman-LaRoche), имеется в продаже в капсулах 0,25- и 0,50-мг (250 и 500 нг на капсулу соответственно). Вероятно, может понадобиться изменение рецептуры кальцитриола в дозах, подходящих для животных различных размеров. Полезно будет выписывать кальцитриол в жидком виде, чтобы более точно можно было регулировать дозировку. Многие фармацевтические фирмы изменяют формулы препаратов для людей в ветеринарных целях и создают любые необходимые дозы кальцитриола.
При лечении людей с первичным гипопаратиреозом иногда применяются тиазидные диуретики для ослабления гиперкальциурии . Эти препараты особенно помогают людям, у которых гиперкальциурия продолжается, несмотря на то, что уровень кальция в сыворотке крови находится иа нижней границе нормального диапазона. После начала применения тиазидов, вероятно, понадобится дальнейшее сокращение дозы метаболитов витамина D, поскольку уровень кальция будет повышаться благодаря регенерации кальция в почках. Влияние диуретиков-тиазидов на выделение кальция в моче спорно у собак и неизвестно у кошек.
