Инфекционная и иммуноопосредованная тромбоцитопения у собак и кошек: диагностика
Перед лечением необходимо собрать и сохранить пробу крови, антикоагулированную с помощью EDTA и пробу сыворотки крови. Затем придать пациенту устойчивое положение и продолжить диагностическое исследование. Пробы, полученные до лечения, имеют важное значение для разработки основ терапевтического контроля, для обеспечения наилучшей диагностики и для обнаружения инфекционных факторов (в том числе паразитов крови, бактерий в культурах, проведения тестов на серологическую или ПЦР ) и для обнаружения антитромбоцитарных антител. Подтверждение диагноза тромбоцитопении производится с помощью клинического анализа крови, который включает автоматический подсчет тромбоцитов и исследование тромбоцитов по мазку крови. Электронный подсчет тромбоцитов невозможен, когда они представляют собой слипшуюся массу (активированные тромбоциты, тромбоциты кошек, плохая венепункция), когда размеры тромбоцитов перекрываются размерами эритроцитов и когда численность тромбоцитов выходит за пределы линейной шкалы прибора (очень низкие или очень высокие показатели). Поэтому нужно всегда производить анализ мазка крови, чтобы подтвердить автоматическую численность тромбоцитов и произвести оценку их морфологии. Для оценки численности тромбоцитов по мазку крови умножьте среднее число тромбоцитов, взятых с 5-10 участков (100 х oil на однослойной поверхности мазка) на 15000/мкл. При скоплении тромбоцитов по краю мазка оценка тромбоцитов будет неточной, но скопление обычно показывает, что численность тромбоцитов является нормальной для предупреждения кровотечения. Если у пациентов с петехиальными кровотечениями или экхимозными кровотечениями наблюдается нормальная или повышенная численность тромбоцитов, лечащий врач должен искать нарушения функций тромбоцитов или сосудистые нарушения, а не тромбоцитопению.
Следует затем произвести оценку размера тромбоцитов. Появление больших тромбоцитов часто связано с их повышенным образованием и реакцией костного мозга, выраженной в увеличении числа мегакариоцитов. Тромбоциты нормальных или малых размеров часто связаны с острыми нарушениями, до наступления реакции костного мозга или нарушениями при отсутствии реакции, такими, как апластическая анемия или некоторые формы ITP .
Лейкограмма и эритрограмма помогают различить проблемы, связанные с образованием лейкоцитов и эритроцитов, от нарушений, связанных с их образованием или разрушением. Инфекционные заболевания, вызывающие уменьшение образования тромбоцитов (например, вирус лейкемии кошек , вирус иммунодефицита кошек , вирус панлейкопении кошек , эрлихиоз собак ), часто вызывают пониженное образование лейкоцитов и эритроцитов, что характерно для периферической лейкопении , без смещения ядра влево, и, возможно, нерегенеративной анемии . Анемия возникает лишь в связи с заболеваниями, которые вызывают длительное понижение образования эритроцитов (например, ВЛК , но не панлейкопения кошек), поскольку продолжительность жизни эритроцитов достаточно долгая (110 дней у собак, 68 дней у кошек). Противовоспалительная лейкограмма, характеризуемая нейтрофилией или нейтропенией со сдвигом влево или токсическими изменениями, показывает воспаление с усилением использования или разрушения тромбоцитов. Хронические воспалительные заболевания ( бактериальные абсцессы , системная красная волчанка ) вызывают нерегенеративную железодефицитную анемию , в то время как иммуноопосредованные заболевания , кровепаразиты ( Haemobartonella felis , Haemobartonella canis , Babesia canis , Babesia gibsoni , Cytauxzoon felis ) и другие инфекционные факторы могут вызывать гемолитическую анемию . Кроме того, морфология эритроцитов может подсказать механизм тромбоцитопении (например, шизоциты показывают наличие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции или васкулита ).
Для определения причин тромбоцитопении, которые не становятся ясными в ходе обычного клинического обследования, необходимо произвести аспирацию костного мозга (цитологическое исследование) или глубокую биопсию (гистопатологическое исследование). Тромбоцитопения не является противопоказанием для биопсии костного мозга. Фактически последняя может стать единственным способом постановки диагноза или прогноза. У пациентов с тромбоцитопенией редко бывают гемостатические осложнения, вызываемые биопсией костного мозга. Однако необходимо правильно выбирать участок для биопсии, например, проксимальный участок плечевой кости, где легко можно остановить кровотечение с помощью тугой повязки и где отсутствует мышечная масса. При наличии у пациента кровотечения, перед тем как делать биопсию костного мозга, следует рассмотреть возможность переливания крови. Увеличение численности и незрелости мегакариоцитов является показателем регенеративной реакции, в то время как уменьшение числа мегакариоцитов показывает реакцию невосприимчивости костного мозга на уменьшение количества тромбоцитов (реакция костного мозга должна наблюдаться спустя 3-5 дней после случая острой тромбоцитопении).
Обязательно нужно изучить историю болезни, данные физикального осмотра и основные лабораторные анализы для выбора следующего логического шага по диагностике заболевания. Культивирование крови должно производиться у животных, которые являются тяжелобольными или подверженных риску иммунной системы. Увеличение органов (лимфатические узлы, печень, селезенка), образование экссудата или выпота должны навести на мысль о цитологическом или гистопатологическом анализе. При подозрении на наличие вирусных или риккетсиозных заболеваний на серологические исследования следует представить парные пробы сыворотки крови.
У каждого пациента с тромбоцитопенией нужно получить совокупность параметров коагуляции - протромбин (РТ) , активированное частичное тромбопластиновое время (APTT) и продукты расщепления фибрина (FDPs) , чтобы узнать, имеются ли, кроме тромбоцитопении, другие гемостатические нарушения, такие как изнурительная коагулопатия , которая часто имеет место при генерализованном сепсисе , васкулите и остром гемолизе . Заметное увеличение FDPs и удлинение РТ и APTT помогают отличить тромбоцитопению, вызываемую диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией , от тромбоцитопении (обычно в слабой форме), вызываемой кровотечением (фактор дефицита или токсичность, вызванная зоокумарином ). Параметры коагуляции также играют важную роль при контроле за лечением гепарином при диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Дополнительные анализы, на которые оказывает влияние тромбоцитопения, включают время кровотечения из слизистых оболочек (продолжительное), ретракцию сгустка (слабая) и, возможно, активированное время свертывания крови (ACT , время увеличено).
Анализы, используемые для подтверждения иммуноопосредованного компонента (идиопатического или вторичного), включают тесты на антитромбоцитарные антитела , тесты на антимегакариоцитные антитела , анализ фактора 3 тромбоцитов , тест на антиядерные антитела и тест Кумбса . Диагностика ITP является сложной проблемой, поскольку ни один из тестов или клинических данных не является специфическим. Диагностическими критериями, помимо основных признаков, являются тяжелая тромбоцитопения (менее 50000 тромбоцитов/мкл), микротромбоцитоз, увеличение численности мегакариоцитов в костном мозге, обнаружение антитромбоцитных антител и реакция на иммуносупрессивную глюкокортикоидную терапию. Конечный диагноз, однако, ставится путем исключения всех остальных этиологий для развития тромбоцитопении.
