Стеноз легочной артерии: кардиохирургия
Стеноз легочной артерии у собак обычно является клапанным, хотя встречаются случаи надклапанного и подклапанного стеноза. Клапанный стеноз может быть простым, состоящим из соединения клапанных листков, или диспластическим, характеризующимся гипоплазией колец клапана и утолщением неподвижных клапанных листков. У более 80% собак с клапанным стенозом легочной артерии в той или иной степени наблюдается дисплазия клапанов. Прогноз для собак с клапанным стенозом легочной артерии зависит от выраженности обструкции и степени компенсаторной гипертрофии правого желудочка. Выраженность стеноза можно оценить с помощью записи градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией, а также непосредственно с помощью правосторонне-сердечной катетеризации, или косвенно, благодаря допплер-эхокардиографии. Допплер-эхокардиография является неинвазивным методом, при проведении этого исследования не требуется применения седативных препаратов или анестезии. Градиент систолического давления через обструкцию, который превышает 80 мм рт.ст. у бодрствующего животного, является доказательством сильного стеноза легочной артерии. Таким пациентам рекомендуется хирургическое вмешательство для уменьшения риска внезапной смерти или прогрессирующей правосторонней сердечной недостаточности .
Хирургическое вмешательство при выраженном стенозе легочной артерии состоит из дилатационной баллонной вальвулопластики и трансплантационной "лоскутной" вальвулопластики.
Баллонная дилатационная вальвулопластика проводится с помощью специальных баллонных катетеров, которые размещают поперек стеноза и раздувают в процессе сердечной катетеризации. Эта процедура проводится во многих ветеринарных центрах Северной Америки. Она может совершаться и хирургическим путем, с помощью закрытого трансвентрикулярного проведения дилатирующего инструмента. Однако использование баллонных катетеров является менее инвазивной, в большинстве случаен более эффективной, а потому и более предпочтительной процедурой. При стенозе легочной артерии дилатационная вальвулопластика может считаться не столько излечивающей, сколько паллиативной процедурой. Степень достигнутого после нее улучшения определяется по степени уменьшения градиента давления. Однако после этой процедуры градиент давления редко приходит в норму, а первоначальное уменьшение может оказаться непродолжительным. Методика дилатации наиболее эффективна для лечения простого клапанного стеноза легочной артерии, который не связан с чрезмерной гипертрофией правожелудочкового выносящего тракта. Стоит отметить и относительно низкую степень риска такой операции.
Трансплантационная вальвулопластика рекомендуется собакам с выраженным стенозом легочной артерии, который характеризуется дисплазией клапана, или простым стенозом клапана с функциональной обструкцией выносящего тракта, возникшей на фоне гипертрофии последнего. Чаще всего трансплантационная вальвулопластика проводится на собаках, которым не помогает паллиативная баллонная дилатационная вальвулопластика. Известны несколько хирургических методик, которые производят лоскутную трансплантацию в области правожелудочкового выносящего тракта, не прибегая к помощи аппарата искусственного кровообращения. Открытая легочная трансплантационная вальвулопластика, проводимая на фоне умеренной гипотермии и окклюзии вносящей вены, обычно приводит к существенному и продолжительному уменьшению градиента давления. Однако смертность при этой процедуре составляет примерно 25%. Кроме того, такая операция может проводиться с помощью аппарата искусственного кровообращения, что снижает операционный риск и позволяет более тщательно совершить трансплантацию, благодаря чему заметно повышается эффективность этой процедуры. К ее недостаткам можно отнести высокую стоимость и несколько повышенную послеоперационную заболеваемость пациентов.
Английские бульдоги и боксеры со стенозом легочной артерии представляют собой серьезную проблему, ввиду возможной патологии левой коронарной артерии. У собак с подобным дефектом левая коронарная артерия начинается из правого коронарного отверстия и проходит через правый желудочковый выносящий тракт, поэтому есть риск повредить ее во время дилатации клапана или трансплантационной лоскутной вальвулопластики. Поэтому перед терапевтическим вмешательством собаки таких пород должны быть подвергнуты сердечной катетеризации, что позволит оценить строение коронарной артерии. Одним из способов лечения является создание искусственного канала между правым желудочком и легочной артерией.
