Аллергия к ядам насекомых: профилактика, десенсибилизация
Показания. Основной способ лечения аллергии к ядам перепончатых - десенсибилизация. В настоящее время выпускаются препараты ядов пчелы медоносной и препараты различных видов ос . В неконтролируемых исследованиях показано, что при аллергии к яду жалоносных муравьев эффективна десенсибилизация экстрактами этих насекомых, однако эти данные пока не подтверждены.
Назначая десенсибилизацию, придерживаются следующих правил:
- Абсолютно любые показания к десенсибилизации - тяжелые анафилактические и отсроченные системные реакции на ужаления в анамнезе при положительных результатах кожных проб, а также выявления в сыворотке IgE, специфических к ядам насекомых , независимо от возраста.
- Относительные показания к десенсибилизации - легкие анафилактические реакции ( эритема , крапивница ) в анамнезе при положительных кожных пробах у взрослых. В этом случае учитывают риск повторного ужаления и индивидуальную чувствительность к яду.
- Десенсибилизацию обычно не проводят при легких анафилактических реакциях ( эритема , крапивница ) в анамнезе у детей; при системных аллергических реакциях в анамнезе и отрицательных результатах кожных проб; при положительных результатах кожных проб в отсутствие реакций на укусы или ужалениях в анамнезе.
- Если больному ранее была проведена десенсибилизация экстрактами насекомых, перед десенсибилизацией препаратами ядов проводят аллергическое исследование.
- Беременным десенсибилизацию проводят с осторожностью, особенно если ее начинает во время беременности.
Противопоказания. Абсолютное противопоказание к десенсибилизации препаратами ядов насекомых - нарушение иммунитета.
Схема десенсибилизации . Необходимо тщательно следовать рекомендациям по разведениям, подбору доз, сроку хранения препаратов и мерам предосторожности. Препарат яда вводят внутрикожно, постепенно увеличивая дозу до поддерживающей - 100 мкг. Инъекции делают 1 раз в неделю. Поддерживающей дозы обычно достигают через 9-15 нед. (при десенсибилизации другими аллергенами этот срок больше). По достижении поддерживающей дозы сразу или постепенно увеличивают интервалы между инъекциями (до 1 раза в месяц). Анафилактические или выраженные местные реакции при данной схеме десенсибилизации развиваются редко. При их возникновении дозу препарата увеличивают более медленно. Иногда курс десенсибилизации продолжается до 1 года. В табл. 12.4 представлена схема десенсибилизации препаратом Фармалген , а в табл. 12.5 - препаратом Веномил . Если необходима десенсибилизация к ядам насекомых разных семейств, ее можно проводить одновременно. Однако все препараты ядов вводят разными шприцами. Если у больного наблюдается аллергия к ядам, можно использовать комбинированный препарат. Схема десенсибилизации в этом случае подбирается индивидуально. При высокой чувствительности к яду начальную дозу и скорость ее увеличения снижают. Некоторые авторы рекомендуют после 12 месяцев лечения вводить препарат реже: не 1 раз в месяц, а 1 раз в 6 - 8 нед. Экспериментальная схема, десенсибиляции, при которой дозу яда препарата увеличивают до поддерживающей в течение 2-3 сут, сопровождаются большим количеством анафилактическими и выраженных местных реакциях. В связи с этим в настоящее время она почти не используется.
Осложнения десенсибиляции могут быть различными: от боли и отека в месте инъекции до анафилактического шока . Они наблюдают довольно часто; местные реакции развиваются у половины больных, системные - у каждого шестого. У детей осложнения десенсибилизации наблюдаются реже, чем у взрослых. Отсроченная реакции при десенсибилизации развиваются обычно в течение 48 часов после инъекции. Из-за высокого риска тяжелых анафилактических реакций десенсибилизации должен проводить врач, имеющий навыки лечения анафилактического шока.
Продолжительность курса десенсибилизации индивидуальна. У 90-95% больных после достижения поддерживающей дозы препарата аллергические реакции на повторное ужаление не развиваются. Кожные пробы при этом остаются отрицательными лишь у 5-45% больных. Считается, что через 3-5 лет независимо от результатов кожных проб и наличие в сыворотке специфических IgG и IgE десенсибилизацию можно прекратить. Если результаты кожных проб становятся отрицательными, десенсибилизацию прекращают раньше. По мнению некоторых авторов десенсибилизацию следует продолжить не менее 5 лет в следующих случаях:
- если больной перенес анафилактический шок до десенсибилизации;
- если больной перенес анафилактическую реакцию во время десенсибилизации;
- если у больного аллергия к яду пчел .
Решение о прекращении десенсибилизации принимают, учитывая не только медицинские показания, но и материальное положение больного, стоимость лечение и др.
При проведении десенсибилизации некоторые авторы рекомендуют определять концентрацию IgG к антигенам яда. Показано, что при ее увеличении снижается сенсибилизация к яду. Пороговая концентрация специфических IgG устанавливается каждой лабораторией произвольно. Так, в Лаборатории дерматологии, аллергологии и клинической иммунологии Университета Джонса Хопкинса оно составляет 3 мкг/мл. По мнению других авторов, практическая значимость определения концентрации специфических IgG сомнительна, поскольку клинические проявления реакций на яд зависят не только от иммунологических, но и от физиологических, психологических и биохимических факторов.
