Ревматоидный артрит: лечение, кортикостероиды
Кортикостероиды для системного применения . В прошлом кортикостероиды при ревматоидном артрите использовались настолько широко, что их побочные действия были основной причиной смерти при этом заболевании. Кортикостероиды быстро уменьшают воспаление и боль, однако их дозы обычно приходится увеличивать, а отмена часто вызывает обострение заболевания. Кроме того, кортикостироиды не влияют на течение ревматоидного артрита.
Ранние дозозависемые побочные действия кортикостироидов для системного применения - психические расстройства , нарушение толерантности к глюкозе и гиперлипопротеидемия . При длительном (более 4 нед) применение преднизона в дозе, превышающей 10 мг/сут (или другого кортикостероида в эквивалентной дозе), появляются отеки , стрии , жировой горбик , геморрагическая сыпь , ожирение с избыточным отложением жира на лице и туловище, покраснение лица , гирсутизм , угри , катаракта , глаукома , изъязвление слизистой ЖКТ , асептический некроз костей (особенно головки бедренной кости), артериальная гипертония , приливы , нарушение менструального цикла , слабость проксимальных мышц , остеопороз , панкреатит , неврологические и психические нарушения .
Показания и противопоказания. При тяжелых обострениях ревматоидного артрита, особенно сопровождающегося васкулитом , преднизон назначают в дозе 40-60 мг/сут внутрь в течение нескольких недель. При длительном течение заболевания, особенно у пожилых, преднизон назначают в дозе 5-10 мг/сут внутрь. В таких дозах кортикостероиды редко вызывают побочные эффекты, хотя возможны остеопороз , гипергликемия и гастрит . Угнетение функции надпочечников в этом случае незначительно. При улучшение дозу снижают на 1 мг/сут каждую неделю до минимальной поддерживающей. При обострениях, проявляющихся только артритом , применять преднизон в дозе, превышающей 15 мг/сут внутрь (или другой кортикостероид в эквивалентной дозе), более 4 нед нельзя. При язвенной болезни желудка в анамнезе, сахарном диабете и остеопорозе кортикостероиды не назначают. Исключение составляют случаи, когда имеются абсолютные показания для их применения.
Снижение дозы. Одна из основных проблем при длительном лечении кортикостироидами заключается в снижении их дозы. Хорошо известно, что при быстром снижения дозы кортикостероидов возникает гипоадреналовый криз , проявляющийся слабостью , утомляемостью , артралгией , головной болью , схваткообразной болью в животе и резким снижением АД . При длительном (более 6 мес) применении преднизона в дозе 20 мг/сут внутрь ее снижают но следующей схеме: в 1-й день дозу снижают на 10% каждые 2-6 нед, во 2-й - повышают так, чтобы общая доза за 2 дня оставалась прежней. Если в день приема сниженной дозы или при полном переходе на прием кортикостероидов через день ухудшение не наступает, начинают снижать дозу и во 2-й день (также на 10% каждые 2-6 нед). При возникновении обострения дозу увеличивают до минимальной эффективной и не снижают до тех пор, пока состояние вновь не улучшится. Если продолжительность лечения кортикостероидами не превышает 6 мес., их дозу можно снижать быстрее. Артралгия и миалгия , возникающие при отмене кортикостироидов, могут симулировать обострение ревматоидного артрита.
Заместительная терапия кортикостероидами после их отмены. При отмене кортикостироидов может проявиться надпочечниковая недостаточность , тяжесть которой зависит от длительности их применения. Например, если кортикостироиды в высоких дозах применялись в течение 10 лет, то в ближайшие 2-5 лет после их отмены может быть угнетена реакция надпочечников на стресс (тяжелое заболевание, хирургическое вмешательство). При хирургическом вмешательстве у больных, длительно применявших кортикостероиды, необходима заместительная терапия, которую рекомендуется проводить по следующей схеме: перед анестезией - гидрокортизон , 100 мг в/в, в 1-е сутки после операции - метилпреднизолон , 15 мг в/в каждые 8 ч, на 2-е метилпреднизолон, 10 мг в/в каждые 8 ч. Кортикостироиды не оказывают побочных действий, если их назначают не более недели. Для снижения риска остеопороза больным, длительно применяющим кортикостероиды назначают препараты кальция , не менее 1 г/сут внутрь в пересчете на кальций.
Внутрисуставное введение кортикостироидов . Внутрисуставное введение кортикостиройдов длительного действия показано в тех случаях, когда боль и нетрудоспособность связаны преимущественно с поражением одного сустава. Перед внутрисуставным введением кортикостероидов необходимо исключить инфекционный артрит .
При внутрисуставном введении кортикостероидов необходимо соблюдать правила асептики, так как инфицирование сустава приводит к тяжелым осложнениям. Для инъекции используют иглы 21-22 G, достаточно длинные для того, чтобы достичь полость сустава. Для удаления выпота рекомендуется использовать иглы 18-20 G.
После удаления выпота в полость сустава вводят триамцинолон или метилпреднизолон . Раствор триамцитолона (40 мг/мл) вводят в следующем объеме: в суставы пальцев, лучезапястный, локтевой - 0,3 мл, в голеностопный и плечевой - 1 мл, в коленный - 2 мл. В несколько средних или крупных суставов одновременно препарат не вводят. Улучшение, наступившее после инъекции, сохраняется от 2 до несколько месяцев. Для уменьшения риска повреждения суставного хряща инъекцию в один и тот же сустав проводят не чаще чем 1 раз в 2 месяца и не более 4 раз в год. Больному объясняют, что необходимо избегать нагрузки на тот сустав, в который был введен препарат, поскольку это можно вызвать его повреждение.
