Бронхиальная астма тяжелая: лечение
Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.
Дозированные аэрозоли бета2-адреностимуляторов назначают по 1-3 вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3-4 вдохов в сутки.
Если потребность в ингаляционных бета2-адреностимуляторах превышает 3-4 вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды , 2-4 вдоха 2 раза в сутки. Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5-10 мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета2-адреностимулятора, 1-3 вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10-15 с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1 мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки . Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон ). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4 вдохов 2-4 раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4-6 вдохов 2-4 раза в сутки, а при каждом приступе - кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения .
Кромолин , 2 вдоха (1600 мкг) дозированного аэрозоля или 20 мг порошка или раствора для ингаляций 4 раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4-8 нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1 ингаляцию меньше каждые 1-2 нед.
Недокромил , 2 вдоха по 1,75 мг) 4 раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.
Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам , кромолину или недокромилу . Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8-15 мкг/мл . Препараты теофиллина длительного действия назначают 2-3 раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают.
При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета2-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета2-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл. 4.5 ).
Кортикостероиды для системного применения , чаще всего преднизон , применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе - 40-60 мг/сут - обычно в течение 3-4 сут, затем дозу постепенно снижают сначала до 20 мг/сут (у детей - до 0,5 мг/кг/сут), а затем на 2,5-5,0 мг каждые 1-2 сут до минимальной эффективной.
Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов:
- доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день;
- суточную дозу удваивают и принимают ее через день.
При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1 раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20-30 мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства . Ограничивают употребление поваренной соли , при необходимости назначают препараты калия , особенно у больных, получающих диуретики . Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3 раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2-3 сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения. Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры , кромолин или недокромил .
Триамцинолон назначают больным тяжелой бронхиальной астмой с длительными обострениями, которая сопровождается угрожающими жизни приступами и требует постоянного лечения кортикостероидами. В анамнезе у этих больных обычно имеются указания на частые госпитализации, в том числе в реанимационное отделение для проведения ИВЛ . Триамцинолон особенно показан тем больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать кортикостероиды внутрь. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут в/м в течение 3 сут. Это приводит к улучшению функции внешнего дыхания, уменьшению частоты обращений за неотложной помощью, госпитализаций и снижению доз назначаемых препаратов, в том числе кортикостероидов для системного применения. Однако побочные эффекты - миопатия , кровоточивость , гирсутизм - при назначении триамцинолона в высоких дозах возникают чаще и оказываются более выраженными, чем при назначении кортикостероидов внутрь. Поскольку в/м введение триамцинолона может привести к локальной атрофии мышц , препарат лучше вводить в бедро. Некоторым больным триамцинолон приходится назначать в более высоких дозах - по 360 мг в сутки в/м в течение 3 сут - и повторять курс лечения через 3-6 мес. Иногда триамцинолон назначают по 80 мг в/м 1 раз в месяц. При улучшении состояния дозу препарата снижают. При тяжелых побочных эффектах, например миопатии , препарат отменяют.
При тяжелой бронхиальной астме, требующей высоких доз кортикостероидов, назначают метилпреднизолон в сочетании с тролеандомицином , метотрексат или препараты золота . Однако эти схемы лечения не рекомендованы FDA для применения при бронхиальной астме.
При тяжелой бронхиальной астме рекомендуется обильное питье. Отхаркивающие средства имеют ограниченное применение, однако в некоторых случаях, при обильной, густой и вязкой мокроте их назначают в сочетании с постуральным дренажем.
При тяжелой бронхиальной астме ингаляции бронходилататоров с помощью распылителей более эффективны, чем ингаляции дозированных аэрозолей, поскольку распылители ингаляционных растворов обеспечивают более длительное введение аэрозоля и равномерное распределение препарата в бронхах. Буферные насадки повышают эффективность ингаляторов- дозаторов.
Антибиотики применяются только при вторичной бактериальной инфекции .
