Бронхиальная астма: лечение, адреностимуляторы, общие сведения
При бронхиальной астме эффективны селективные бета2-адреностимуляторы . Эти препараты выпускаются в форме растворов для инъекций и ингаляций, а также в форме таблеток для приема внутрь. Бета2-адреностимуляторы применяются как при приступах бронхиальной астмы, так и в межприступный период. При сердечно-сосудистых заболеваниях , особенно при аритмиях , бета-адреностимуляторы назначают с осторожностью. При длительном применении бета-адреностимуляторов их эффективность может снижаться, что, видимо, связано с уменьшением количества бета-адренорецепторов . Скорость снижения чувствительности гладких мышц бронхов к адреностимуляторам не установлена.
Бета-адреностимуляторы обычно применяют в виде дозированных аэрозолей: во время приступа - по 2 вдоха каждые 3-4 ч, в межприступный период - 3-4 раза в сутки. Ингаляторы можно снабдить приспособлениями, облегчающими их использование, например, буферной насадкой или насадкой с клапаном. Во время приступов ингаляции можно делать чаще, однако для этого необходима консультация врача.
Если при приступе бронхиальной астмы неэффективны бета-адреностимуляторы в виде таблеток или дозированных аэрозолей, проводят ингаляцию с помощью распылителя ингаляционных растворов. Иногда вместо этого применяют ИВЛ с пассивным выдохом. Максимальное давление на вдохе при этом не должно превышать 15-20 мм рт. ст. Этот способ лечения не имеет преимуществ перед ингаляционным применением бета-адреностимуляторов, среди его недостатков следует отметить высокую стоимость и риск пневмоторакса . Ингаляцию бета-адреностимуляторов с помощью распылителя применяют вместо п/к введения адреналина или тербуталина или в сочетании с одним из этих препаратов на начальном этапе лечения приступа бронхиальной астмы. Кроме того, применение распылителя ингаляционных растворов эффективно при длительных приступах, а также в межприступный период - в комбинации с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем.
Ниже приведены рекомендуемые дозы бета-адреностимуляторов, применяемых в виде ингаляций с помощью распылителя (все препараты разводятся в 2-3 мл физиологического раствора): сальбутамол - 2,5 мг (0,5 мл 0,5% раствора), битолтерол - 2,5 мг (1,25 мл 0,2% раствора), изоэтарин - 5 мг (0,5 мл 1% раствора). Дозы для детей приведены в главе " АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ ". Сальбутамол и орципреналин выпускаются во флаконах, содержащих 1 дозу препарата в физиологическом растворе. Ингаляции обычно продолжаются 5-10 мин, больному объясняют, что он должен медленно и глубоко дышать и слегка задерживать дыхание после каждого вдоха. Оборудование для ингаляций должно быть чистым и исправным.
Часто пользоваться распылителями не рекомендуется, их применяют только в тех случаях, когда дозированные аэрозоли неэффективны или больной не может пользоваться ингалятором-дозатором. ИВЛ с пассивным выдохом противопоказана при пневмотораксе . Если в анамнезе есть указания на пневмоторакс, ИВЛ следует проводить с осторожностью.
В эту группу входят как катехоламины , так и бета-адреностимуляторы иной химической природы. Все они действуют одинаково - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счет связывания с бета-адренорецепторами , что сопровождается активацией G-белков и повышением внутриклеточной концентрации цАМФ . Эти препараты также подавляют высвобождение медиаторов воспаления и усиливают восходящий ток слизи.
Из катехоламинов наиболее широко применяют адреналин , изопреналин , изоэтарин , римитерол и гексопреналин (последние два препарата в США не используются). Это препараты короткого действия (от 30 до 90 мин), и эффективны они только при ингаляционном или парентеральном введении. Адреналин и изопреналин стимулируют не только бета2-адренорецепторы , но и бета1-адренорецепторы (а адреналин - еще и альфа-адренорецепторы ) и поэтому оказывают выраженное хронотропное и инотропное действие. Адреналин обычно вводят п/к в дозе 0,3-0,5 мг (0,3- 0,5 мл раствора 1:1000). Изопреналин - самый сильный препарат в этой группе. Его назначают в виде ингаляций в разведении 1:200. Изоэтарин действует преимущественно на бета2-адренорецепторы , но вызывает относительно слабый бронходилатирующий эффект. Его используют в виде аэрозоля (1% раствор). Гексопреналин и римитерол действуют подобно изоэтарину .
Из бета-адреностимуляторов , не относящихся к катехоламинам, используют орципреналин , тербуталин , фенотерол и сальбутамол . За исключением орципреналина , они являются селективными бета2-адреностимуляторами , поэтому побочное действие на сердечно- сосудистую систему оказывают только в высоких дозах. Главный побочный эффект этих препаратов - тремор . В отличие от катехоламинов они эффективны при любом способе введения, в том числе внутрь, так как не разрушаются в ЖКТ и в печени и действие их длительнее - от 4 до 6 ч. Препараты этой группы различаются по силе и продолжительности действия, поэтому для каждого из них нужно подбирать дозу и частоту введения.
Адреностимуляторы лучше вводить ингаляционным путем. Это позволяет добиться максимального бронходилатирующего эффекта и уменьшить количество осложнений - не только при поддерживающей терапии, но и при лечении приступов.
Раньше при тяжелых приступах широко применяли в/в введение адреностимуляторов , в частности изопреналина . В настоящее время от этого отказались: в/в инфузия изопреналина оказывает непосредственное повреждающее действие на миокард, а для селективных бета2-адреностимуляторов ( тербуталина и сальбутамола ) в/в введение не имеет преимуществ перед ингаляционным.
В США появились бета2-адреностимуляторы длительного действия, например сальметерол , который действует от 9 до 12ч. Препарат эффективен для поддерживающего лечения, особенно для профилактики ночных и спровоцированных физической нагрузкой приступов. Его вводят каждые 12 ч. Для лечения приступов бронхиальной астмы сальметерол не годится из-за большого латентного периода (приблизительно 30 мин). Кроме того, при неоднократном введении с небольшими интервалами высок риск кумулятивных побочных эффектов.
