Бронхиальная астма: лечение, кортикостероиды, общие сведения
Кортикостероиды применяют при среднетяжелом течении бронхиальной астмы (ингаляционно), а также при длительном бронхоспазме и астматическом статусе (внутрь и в/в). Кортикостероиды непосредственно не расширяют бронхи. Механизм их действия до конца не изучен, однако предполагается, что они повышают реактивность бета-адренорецепторов , а также ингибируют фосфолипазу A2 . Снижение активности фосфолипазы A2 приводит к угнетению продукции метаболитов арахидоновой кислоты - лейкотриенов , тромбоксанов и простагландинов .
Дозы, свойства и побочные действия разных кортикостероидов приведены в гл. " АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ ".
Показания к применению и дозы:
- При приступах бронхиальной астмы кортикостероиды применяются в тех случаях, когда неэффективны бронходилататоры . Кортикостероиды обычно назначают внутрь, например преднизон , 40-60 мг 1 раз в сутки (или в несколько приемов) в течение 3-7 суток. Доза для детей - 1-2 мг/кг/сут. Отменяют препарат постепенно, также в течение 3-7 сут. При тяжелых приступах бронхиальной астмы и астматическом статусе кортикостероиды вводят в/в. Раннее применение кортикостероидов быстро устраняют гипоксемию . Рекомендуемая доза гидрокортизона для взрослых - 200 мг в/в каждые 4-6 ч, для детей - 4-6 мг/кг в/в каждые 4-6 ч; доза метилпреднизолона для взрослых - 40-80 мг в/в каждые 6-8 ч, для детей - 1 мг/кг в/в каждые 6-8 ч. Если в течение 24 ч после начала лечения кортикостероидами улучшение не наступает, дозу увеличивают. Максимальная доза метилпреднизолона для взрослых - 250 мг в/в каждые 6 ч. Лечение высокими дозами кортикостероидов проводят под постоянным контролем физиологических показателей, водного и электролитного баланса.
- Ингаляционные кортикостероиды почти не обладают системным действием, поскольку не всасываются в бронхах. Они применяются самостоятельно или в комбинации с бронходилататорами при длительном течении бронхиальной астмы. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы ингаляционные кортикостероиды применяют в низких дозах, например беклометазон , 2-4 вдоха (84-168 мкг) 2 раза в сутки, триамционолон , 2-4 вдоха (200-400 мкг) 2 раза в сутки, флунизолид , 2 вдоха (500 мкг) 2 раза в сутки. Новый кортикостероид для ингаляционного применения - будесонид назначают взрослым в дозе 200-1600 мкг/сут, детям старше 6 лет - 200-400 мкг/сут. Будесонид оказывает побочные действие реже, чем другие кортикостероиды, однако в США он пока не разрешен к применению лечения бронхиальной астмы. После каждого применения ингаляционных кортикостероидов во избежание першения в горле и кандидоза рта рекомендуется полоскать рот и горло водой. Риск местных побочных действий ингаляционных кортикостероидов уменьшается при применении буферных насадок. Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах в сочетании с ингаляционными бета2-адреностимуляторами можно применять для поддерживающего лечения бронхиальной астмы легкого течения. Это позволяет уменьшить дозы бета2-адреностимуляторов.
- При тяжелой бронхиальной астме, которая сопровождается частыми приступами при физической нагрузке и ночью, дозу ингаляционных кортикостероидов повышают до 4-6 вдохов 2-4 раза в сутки. Ингаляционные кортикостироиды снижают потребность в кортикостироидах для системного применения. Однако при тяжелых приступах бронхиальной астмы в большинстве случаев все же приходится использовать кортикостироиды для приема внутрь. Их назначают в больших дозах коротким курсом каждый день или через день.
Побочные действия. Чаще всего ингаляционные кортикостероиды вызывают першение в горле , охриплость и кандидоз рта , которые исчезают после отмены препаратов или при снижении их дозы. При кандидозе назначают суспензию нистатина для полоскания, 400000-600000 ед. 3-4 раза в сутки. Применение буферных насадок предотвращает оседание кортикостероидов в ротоглотке и существенно уменьшает местные побочные действия. Беклометазон , триамцинолон и флунизолид плохо всасываются в бронхах, поэтому почти не вызывают угнетения функции надпочечников . При замене кортикостероидов для системного применения на ингаляционные, дозу препарата для системного применения снижают постепенно, чтобы не вызвать острую надпочечниковую недостаточность . При улучшении состояния на фоне длительного лечения ингаляционными кортикостероидами их дозы обычно уменьшают.
Назначение кортикостероидов для системного применения через день, в отличие от ежедневного, вызывают улучшения при менее выраженном угнетении функции надпочечников. При этом применяют препараты короткого действия в достаточно низких дозах, на пример преднизон в дозе не более 20 мг/сут внутрь через день. Препараты более длительного действия, например дексаметазон , вызывают угнетение функции надпочечников даже при таком режиме приема. При необходимости ежедневного применения кортикостероиды назначают в минимальных дозах, утром, 1 раз в сутки. После длительного лечения дозу кортикостероидов снижают постепенно, например если применяется преднизон , то на 1-5 мг каждые 1-4 нед. При длительном лечении кортикостероидами больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнения.
