Кортикостероиды: побочные действия
Кортикостероиды , особенно при системном применении, оказывают целый ряд побочных действий ( табл. 4.9 ), поэтому перед их назначением обязательно сравнивают риск осложнений лечения и его ожидаемый эффект, руководствуются приведенными ниже правилами:
- Подтверждают диагноз заболевания.
- При бронхиальной астме кортикостероиды назначают только при неэффективности других препаратов.
- Кортикостероиды назначают в минимальной эффективной дозе. Цель лечения кортикостероидами - улучшение состояния больного, а не полное устранение симптомов заболевания.
- Для системного применения назначают препараты кортикостероидов короткого действия ( табл. 4.8 ), для местного применения и ингаляций - плохо всасывающиеся препараты кортикостероидов .
- Продолжительность лечения кортикостероидами для системного применения должна быть ограничена 5-7 сут, при длительном лечении эти препараты лучше назначать через день. Угнетение функции надпочечников при назначении 3-4 раза в сутки или на ночь выражено больше, чем при однократном применении утром.
- При длительном применении кортикостероидов больного регулярно обследуют для исключения глаукомы , катаракты , гастрита , остеопороза ( табл. 4.9 ).
- Беременным кортикостероиды для системного применения назначают с осторожностью.
- Кортикостероиды нельзя применять одновременно с живыми вирусными вакцинами. С осторожностью следует применять кортикостероиды у больных, не имеющих иммунитета к вирусу varicella-zoster , а также у больных в продромальном периоде или в периоде разгара ветряной оспы , поскольку наблюдались случаи генерализованной инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster, со смертельным исходом. При необходимости системного применения кортикостероидов таких больных консультируют у инфекциониста.
Резкая отмена высоких доз кортикостероидов после длительного применения недопустима. Это может привести к острой надпочечниковой недостаточности и обострению заболевания. Сначала дозу кортикостероидов постепенно снижают, ориентируясь на течение заболевания, не допуская его обострения. Дальнейшая скорость снижения дозы кортикостероидов зависит от степени угнетения функции надпочечников. Восстановление нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может занять 9-12, а иногда и более месяцев. Только после этого кортикостероиды можно отменить полностью. До полного восстановления функции надпочечников кортикостероиды назначают в поддерживающей дозе, увеличивая ее при травмах, хирургических вмешательствах, тяжелых инфекциях. Рекомендуется следующая схема отмены кортикостероидов (R.L.Byyny. Withdrawal from glucocorticoid therapy. N.Engl. J. Med. 295:30, 1976):
- Дозу препарата снижают постепенно - на 2,5-5 мг в пересчете на преднизон каждые 3-7 или более суток, внимательно наблюдая за больным. При обострении заболевания дозу увеличивают и в дальнейшем снижают более плавно. В отсутствие обострений дозу кортикостероидов снижают до поддерживающей: у взрослых - гидрокортизон , 20 мг/сут внутрь, или преднизон , 5 мг/сут внутрь, у детей - гидрокортизон, 12-15 мг/м2/сут внутрь.
- Препарат в поддерживающей дозе назначают 1 раз в сутки, утром, Больному объясняют, что при любом инфекционном заболевании или хирургическом вмешательстве, он должен увеличить дозу препарата. Через 2-4 нед определяют уровень кортизола в плазме. Забор крови производят в 8:00, гидрокортизон в это утро не назначают. Если уровень кортизола в плазме выше 10 мкг%, поддерживающее лечение прекращают, кортикостероиды назначают только при инфекциях или хирургических вмешательствах. Если уровень кортизола в плазме ниже 10 мкг%, дозу гидрокортизона снижают на 2,5 мг в неделю, доводя до 10 мг/сут. При инфекциях и хирургических вмешательствах дозу препарата увеличивают.
- При уровне кортизола в плазме ниже 10 мкг% его определяют ежемесячно до тех пор, пока он не превысит 10 мкг%. После этого лечение гидрокортизоном прекращают. При инфекциях и хирургических вмешательствах препарат назначают вновь.
- Чтобы убедиться в полном восстановлении функции надпочечников, проводят стимуляционную пробу с адренокортикотропным гормоном . Для этого определяют базальный уровень кортизола в плазме, после чего вводят тетракозактид, 250 мкг (детям до 2 лет - 125 мкг) в/м, и через 30-60 мин повторно определяют уровень кортизола в плазме. В норме концентрация кортизола должна повыситься не менее чем на 6 мкг% или стать более чем 20 мкг%. В этом случае дальнейшее назначение кортикостероидов не требуется даже при инфекциях и хирургических вмешательствах. Для более полной оценки функции гипоталамо-гипофизарнсннадпочечниковой системы помимо стимуляционной пробы с адренокортикотропным гормоном проводят стимуляционную пробу с метирапоном и гипогликемическую пробу.
- Если при нормальном уровне кортизола в плазме наблюдаются симптомы надпочечниковой недостаточности , уровень кортизола определяют повторно, кортикостероиды назначают при инфекциях и хирургических вмешательствах, тщательно исследуют гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковую систему.
