Рак простатической железы: оправдан ли скрининг?
Источник: Холл, 1999
Согласно официальной позиции Объединенного Королевства, в настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу поддержки национальной скрининговой программы по раку простаты. Это решение было принято Национальным скрининговым комитетом Великобритании в 1998 г. Кроме того, не рекомендуется определение уровня ПСА у лиц с отсутствием каких-либо симптомов болезни. В США, наоборот, рекомендовано ежегодное определение ПСА.
Свидетельства в пользу скрининга. В настоящее время нет убедительных доказательств, полученных в результате проведения рандомизированных исследований. Некоторые клинические испытания еще не завершены, и результаты их будут доступны не ранее, чем через 5 лет. В США в исследования по раку предстательной железы , легкого, толстой кишки и яичников уже включены 74 тыс. пациентов, однако, имеются опасения, что результаты могут оказаться недостоверными из-за каких-либо погрешностей.
В Европейское рандомизированное исследование по скринингу рака простаты, проводимое в семи странах, включено 122 тыс. человек, и предполагается, что результаты с большой долей вероятности (90%) смогут продемонстрировать снижение смертности от этой патологии на 20%. Определенное беспокойство связано с невозможностью длительного наблюдения за пациентами в некоторых странах, где отсутствуют соответствующие регистры заболеваемости и причин смерти. Частота развития рака предстательной железы. У многих людей существует вероятность развития рака предстательной железы. Scardino оценил риск развития рака простаты для американцев в возрасте 50 лет следующим образом: 40% для микроскопических форм, 9,5% - для клинических форм, 3% - для рака простаты с летальным исходом. В Европе этот же самый риск был оценен как 33% - для микроформ, 4% - для клинических форм, 1,25% случаев с летальным исходом. Не вызывает сомнений тот факт, что определение ПСА позволяет выявить рак простаты у лиц с бессимптомным течением болезни. Определение уровня ПСА позволило увеличить вдвое количество диагностируемых случаев рака простаты в США, при этом удвоилось число ранних случаев заболевания и снизилось количество метастатических форм. Способно ли раннее выявление рака простаты снизить летальность? Статистические данные США свидетельствуют о падении уровня смертности от рака предстательной железы. При этом определение уровня ПСА более важно, чем оценка клинических симптомов, что в ближайшее время сделает очевидной целесообразность определения этого опухолевого маркера. С 1990 г. отмечается снижение уровня смертности от всех форм злокачественных новообразований, возможно за счет диетических мероприятий и борьбы с курением. Ожидается, что эти же факторы могут снизить и смертность от рака простаты. В настоящее время имеется широкий разброс в заболеваемости раком простаты в различных американских штатах, при этом показатели смертности существенно не различаются. Пока не существует убедительных данных о снижении смертности от рака простаты при проведении скрининговых программ, однако, это вовсе не означает, что целесообразность скрининга не будет доказана при долгосрочном наблюдении за пациентами. Каких результатов следует ожидать при скрининговом определении ПСА? Результаты нескольких Североамериканских и Европейских исследований показали, что 12-15% мужчин в возрасте от 50 до 70 лет имеют повышенный уровень ПСА, при этом только у 1/3 из них при биопсии простаты будет выявлен рак. Важно помнить также, что: нормальный уровень ПСА не исключает наличие рака предстательной железы; отрицательный результат биопсии при нормальном уровне ПСА не исключает наличие рака простаты. Примерно 40% мужчин среднего возраста имеют рак простаты, однако, скрининговое обследование позволяет обнаружить болезнь только у 3%. Catalona обследовал 332 мужчин с уровнем ПСА 2,6-3,9 и у 22% выявил рак простаты при биопсии; у 19% имелась местно-распространенная форма болезни, что было важным фактом. Следует помнить, что трансректальная биопсия под ультразвуковым контролем не всегда позволяет выявить злокачественную опухоль предстательной железы. Levene, проводя у лиц с повышенным уровнем ПСА повторные биопсии в один и тот же день, дополнительно выявил у 10% мужчин рак простаты, не обнаруженный при первой биопсии. Несмотря на эти противоречия, основным предметом беспокойства является гипердиагностика "клинически не значимых" случаев болезни. Какие из выявляемых при скрининге случаев рака простаты клинически значимы? Анализируя результаты определения уровня ПСА и данные биопсий, Carter с соавт. предложили прогностические критерии клинически значимых признаков рака простаты, куда вошли уровень ПСА, дифференцировка по Глиону, количество проведенных биопсий, процент положительных биопсий. При анализе результатов обследования 336 пациентов состояние 77% из них было расценено как <клинические значимое>, 23% - как клинически не значимое>. Однако после простатэктомии у 37% (28/78) пациентов из группы <клинически не значимых> был обнаружен <клинически значимый> рак простаты. В настоящее время считается, что большинство выявляемых при скрининге случаев рака предстательной железы являются клинически значимыми. Пока это не согласуется с эпидемиологическими данными, свидетельствующими о значительной гипердиагностике. Принимая во внимание противоречивость имеющихся данных, следует помнить о том, что отсутствие доказательств пользы чего-либо не является доказательством отсутствия пользы. Для окончательных выводов относительно целесообразности скрининга рака предстательной железы необходимы данные рандомизированных популяционных исследований. Как разрешают эти противоречия непрофессионалы? Возможно, с помощью предубеждений лечащего врача. Возможно, основываясь на мнении о том, что некоторые минимальные симптомы оправдывают обследование. Многие коллеги придерживаются мнения о том, что определение ПСА у лиц с наличием клинических признаков болезни отличается от обследования лиц, не имеющих никаких симптомов. Позволю себе не согласиться с этим убеждением. На мой взгляд, трудно представить себе, как опухоль объемом 0,2 см3 в пальпаторно нормальной предстательной железе может обусловить развитие дизурических явлений (затруднение или учащение мочеиспускания, болезненность, никтурию, гематурию). Я подозреваю, но пока не могу представить доказательств того, что рак предстательной железы, выявляемый у пациентов с симптомами заболевания, является случайным и не связанным с этими симптомами событием. В свете этих представлений, определение ПСА у лиц с наличием каких-либо симптомов при пальпаторно нормальной предстательной железе не более оправдано, чем у лиц, не страдающих какими-либо симптомами.
